李吉燮 吉林省延边肿瘤医院介入科 （吉林 延边 133000）

内容提要： 目的：研究肝动脉化疗栓塞术联合微波消融治疗肝癌患者的临床疗效。方法：76例肝癌患者随机分为TACE组（38例）与联合治疗组（38例）。TACE组患者实施肝动脉化疗栓塞术，联合治疗组患者实施肝动脉化疗栓塞术联合微波消融治疗。观察两组患者总有效率、2年生存率、术后复发率，甲胎蛋白降低率及术后并发症。结果：联合治疗组的总有效率、2年生存率明显高于TACE组，两组间比较差异有统计学意义（P<0.05），术后复发率明显低于TACE组，甲胎蛋白降低率优于TACE组，术后并发症无明显统计学差异。结论：TACE与MWA联合治疗，可显著提高临床治疗效果及肿瘤的完全坏死率，可明显提高近远期存活率，不良反应发生率较低，提高患者的生存质量。是临床上治疗肝癌的一种有效、安全的治疗方式。

肝癌是严重威胁人类健康的最常见的恶性肿瘤之一，随着肿瘤热消融技术的进一步推广及发展，微波消融治疗（MWA）广泛适用于肿瘤治疗，具有微创、安全、疗效确切、局部热效率高等优点，在肝癌微创治疗方面取得很好的疗效。本文探讨原发性肝癌行TACE治疗对比TACE联合MWA治疗疗效，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择2017年6月～2018年4月本院介入科及肿瘤科收治的76例原发性肝癌的患者，根据病史、甲胎蛋白、B超、CT、MRI和/或病理检查诊断为原发性肝癌，患者年龄37～76岁，男68例，女8例，平均57岁。右肝癌56例，左肝癌15例，肝左、右叶交界处单个肿瘤5例，肝内多个肿瘤12例；76例患者肿瘤病灶共计98个，直径为2.5～8.5 cm。其中直径≤3cm的病灶22个，3～5 cm的61个，≥5cm的15个。全部患者在治疗前没有接受过射频消融、微波消融、放化疗等治疗，均为拒绝外科手术或无外科手术指征的中晚期肝癌患者，均无介入禁忌症，肝功Child分级分别A级41例、B级35例。随机分为TACE组38例，联合治疗组38例，两组患者的一般资料相比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 TACE组。应用Seldinger技术，选择性插入肝总动脉或肝左、右动脉造影，根据肿瘤染色判断肿瘤大小及血供情况，导管超声选择肿瘤的供血动脉，注入吡柔比星20～30mg+洛铂20mg+碘油10～20mL的乳化剂开始栓塞，必要时适量微球或明胶海绵颗粒栓塞。栓塞的剂量根据肿瘤大小、血供及肝功能情况确定。术后间隔3周～1个月复查CT，3次为1个疗程，直到碘油乳剂瘤灶内沉积。

1.2.2 联合治疗组。对本组患者实施肝动脉化疗栓塞术后4周复查肝脏CT，采用南京福中医疗高科有限公司METI-IVB系列冷循环微波治疗仪，局部麻醉穿刺点后，在CT引导下，将冷循环微波天线经皮逐层穿刺进入肿瘤靶位置，连接水循环冷却仪及微波消融治疗仪，实施微波消融治疗。根据肿块大小、位置和患者情况选择不同功率（60～100W）和作用时间（5～12min），计划消融范围为肿瘤边缘外0.5～1.0cm内。消融完成后功率调整为35W行针道消融，穿刺点消毒包扎。术后，再次采用CT扫描检查，观察术后肺癌病灶的治疗情况，并明确是否发生气胸、出血等相关并发症。

1.2.3 临床疗效及指标观察。①临床疗效：术后4周内复查增强CT或MRI，观察治疗前后的肝脏肿瘤大小有无增大、肿瘤内碘油沉积是否浓密、肿瘤组织坏死情况及增强，且有无新发病灶等影像学改变。之后每3个月再次复查CT或MRI，评价肿瘤大小及坏死情况。MWA治疗后增强CT或MRI扫描，动脉期显示为低密度且未见增强肿瘤组织或TACE治疗后肿瘤组织内长期致密碘油沉积被认定为肿瘤完全坏死。动脉期肿瘤消融区可见局部增强者定为肿瘤残留。对有肿瘤残留者，可以进行再次TACE治疗或MWA治疗。根据改良的实体瘤疗效评价标准（RECIST）1.1版评价疗效：若患者治疗后4周内肿瘤消失且未出现新发病灶判定为完全缓解（CR）；若治疗后4周内肿瘤体积减小50%及以上且未出现新病灶判定为部分缓解（PR）；若治疗后4周肿瘤体积减小低于50%，亦或增长低于25%且未出现新发病灶判定为疾病稳定（SD）；若治疗4周后肿瘤体积增长超过25%或有新发病灶出现，则判定为疾病进展（PD）；总有效率（ORR=CR+PR+SD），见表1。②指标观察：对比两组患者血清甲胎蛋白降低率和2年生存率、术后并发症率。见表2。

表1. TACE组与联合治疗组临床疗效

表2. TACE组与联合治疗组甲胎蛋白降低率、2年生存率

1.3 统计学分析

2.结果

2.1 两组临床疗效

所有患者均随访8～20个月，从表1可以看出，联合治疗组的总有效率为92.10%（35/38），而TACE组的总有效率为63.16%（24/38），两组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组患者甲胎蛋白情况比较

从表2可见联合治疗组甲胎蛋白降低率优于TACE组，差异具有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组患者生存率比较

从表2可见联合组与TACE组的2年生存率分别为81.58%和44.74%，联合组的2年生存率显著高于单纯TACE组（P<0.05）。

2.4 两组患者病情复发情况比较

两组患者在2年随访中进行CT检查扫描及DSA检查，联合组患者病情复发3例（7.89%），对照组患者病情复发14例（36.83%）。对照组患者病情复发率明显低于TACE组，差异具有统计学意义（P<0.05）。

2.5 两组患者术后并发症比较

TACE组和联合治疗组术后发热各31例、28例，恶心呕吐、腹泻等消化道反应各12例、10例，腹痛各15例、12例，术后经保肝、对症支持等处理后均缓解。两组患者术后并发症发生率相比较（P>0.05），差异无统计学意义。

3.讨论

自从微波消融技术（MWA）使用于临床以后，已经逐渐成为治疗各种肿瘤患者的有效治疗方法。微波消融技术是利用微波具有穿透、反射、吸收三个基本特征，在CT引导下将微波电极经皮肤穿刺进入肿瘤病灶内发射高频交变微波，使得肿瘤组织内极性分子产生极高速振荡，而产生摩擦生热效应，由于微波升温的速度快，在短时间内产生高达60°C～150°C的高温，蛋白质凝固变性，从而使其不可逆性破坏，达到消灭肿瘤细胞的目的。微波消融技术与射频消融技术相比较，在消融时间、体积与复发率等方面均表现出显著优势[1,2]，具有加热速度快、局部消融效率高，肿瘤局部灭活更彻底、可以单次消融更大直径的病灶等优点[3]。直径小于3cm小肝癌的治疗可达到根治的效果，达到与手术切除同等的远期疗效[4]。微创疗法能够对消融治疗区域内的肿瘤组织进行有效灭活，而对肿瘤周围正常组织、血管无明显影响，有较高的安全性[5]。但在对体积大、靠近血管的肿瘤进行治疗时消融热量容易散失，影响消融疗效。对于较大肝癌为满足完全消融，一般采取大功率（80～100W），并适当延长消融时间（8～12min），为提高疗效及高温效应，往往多点多次叠加治疗才能完全覆盖整个肿块，其操作复杂，难度较大，而且肿块的不完全凝固几率增加。

TACE是目前临床上在非手术的中晚期肝癌综合治疗中应用最广泛的血管介入治疗术式。但因肿瘤大小、位置、血液供应、门静脉癌栓形成、肝动脉-门静脉瘘等原因单纯行TACE治疗往往无法实现肿瘤细胞的病理性完全坏死，且因肿瘤细胞残留、栓塞不彻底可血管再通，出现侧支血管或新生血管供应肿瘤可导致肝内肿瘤复发及远处转移等诸多局限性。而且反复多次TACE术后化疗药及栓塞剂对正常的肝实质不可避免损伤，加重肝功能受损，促使肝硬化加重，这些并发症限制了TACE在肝癌中的应用。研究报道，对于大于5cm的肝癌TACE术后肿瘤完全坏死率仅为40%～45%。

数项研究证明，TACE联合MWA治疗肝癌有协同作用，进一步增加疗效。其协同作用可见于：TACE术后肿瘤内沉积的碘油可明确肿瘤大小、数目和位置等可为MWA治疗引导作用可达到精准治疗效果。TACE术后肿瘤缩小，碘油阻断肿瘤的滋养血管，先有效减少肿瘤血供，肿瘤的去血管化可降低微波消融治疗时的“热沉效应”，巩固热消融疗效，可提高肿瘤灭活率，减少术后局部复发和转移[6]。文献报道，肝动脉栓塞化疗术联合微波消融治疗原发性肝癌患者近期疗效较好，远期生存时间明显延长，可以有效提高免疫细胞活性，可改善患者的免疫功能，提高其生活质量，对巨大肝癌患者肝动脉化疗栓塞术治疗后联合给予微波消融治疗，取得良好疗效[7]。

本研究结果表明，联合治疗组的总有效率、2年生存率明显高于TACE组（P<0.05），术后复发率明显低于TACE组，甲胎蛋白降低率优于TACE组，术后并发症无明显统计学差异。

TACE与MWA联合治疗，可显著提高临床治疗效果及肿瘤的完全坏死率，可明显提高近远期存活率，不良反应发生率较低，提高患者的生存质量。是临床治疗肝癌的一种有效、安全的治疗方式。