韩文兴 何红英 王浩 张建政

作者单位：100048 北京，解放军总医院骨科医学部创伤显微外科

肱骨干中下 1 / 3 骨折在骨科临床较为常见，多是因间接暴力造成，骨折端呈斜形或者螺旋形，易合并桡神经损伤、骨不连等，导致临床治疗难度较大[1]。目前对于肱骨中下 1 / 3 骨折可选择的手术方案包括外固定支架、接骨板内固定、髓内钉固定等，但多数专家和临床医生认为切开复位并采用接骨板内固定治疗是最为可靠的治疗方法[2-3]。接骨板内固定常用的手术入路包括前侧入路、前外侧入路、后侧入路、尺侧入路以及经皮内固定 ( minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO )技术入路等[4-5]，现有报道中前侧入路、前外侧入路、后侧入路引起的医源性桡神经损伤率分别为20.0%、4.0%、11.1%[6]，同时切开复位患者在术后骨不连发生率高达 15.0%[7]。引起术后骨不连与创伤因素、手术损伤以及接骨板固定提供的稳定不足等因素有关[8]。迄今为止鲜有关于 MIPPO 技术入路锁定加压接骨板 ( locking compression plate system，LCP ) 内固定治疗肱骨干中下 1 / 3 骨折的临床报道，笔者对 2017 年 1 月至 2019 年 12 月在本院骨科接受 MIPPO 技术入路 LCP 内固定手术治疗的 20 例肱骨干中下 1 / 3 骨折患者的临床资料进行回顾性分析，以期为肱骨干中下 1 / 3 骨折手术治疗提供新的思路。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 闭合性骨折；( 2 ) 患者术前桡神经功能完好；( 3 ) 各项临床资料完整。

2. 排除标准：( 1 ) 病理性骨折、骨质疏松者；( 2 ) 合并有心肺功能疾病、代谢性疾病等影响手术效果者；( 3 ) 术前存在神经、血管损伤者。

二、一般资料

本组共纳入 20 例，其中男 15 例、女 5 例；年龄 26～65 岁，平均 ( 45.35±9.65 ) 岁；AO / ASIF 骨折分型：A 型 2 例、B 型 16 例、C 型 2 例；合并股骨骨折、骨盆骨折各 1 例。

三、手术方法

患者取仰卧位，行全麻，常规消毒、铺巾后使患者上臂保持外展 90°，近端切口位于肱骨近端前外侧、肱二头肌长头腱外侧和三角肌的中间部前内侧，长约 5 cm，远端切口位于肱骨远端肱二头肌和肱肌之间，长约 6 cm，劈开肱肌肌纤维至骨膜外，可看到远折端，保护骨膜，切口远端可看到桡神经，不做神经分离，需要于桡神经深层做钝性分离，显露其远端的骨质。上臂外展 90°，前臂旋后位，透视下屈肘 80° 纵向牵引，复位骨折，爱丽丝钳经远端切口临时钳夹固定；选择 8 孔干骺端 LCP，接骨板较薄的干骺端向前折弯塑形，经近端切口顺行插入，于骨膜外向下分别通过骨折端、爱丽丝钳卡口之间、桡神经深层到达冠状窝上缘，将接骨板置于肱骨干前外侧面。透视下确认接骨板位置良好，骨折对位、对线良好。近端置入 3 枚4.5 mm 锁定螺钉，远端置入 4 枚 3.5 mm 锁定螺钉。屈伸肘关节见接骨板远端与尺骨冠状突无撞击。待良好冲洗伤口后逐层缝合，无菌敷料覆盖。患者全麻复苏返回病房后 6 h 进行适量握拳锻炼，术后第1 天起进行肘关节被动和主动屈伸、肩外展、上举、摆钟等锻炼 ( 图1～3 )。

图1 患者，男，32 岁，右臂肱骨中下段骨折 ( AO 分型 12-B2 )，经 MIPPO 技术复位固定后骨折愈合良好，力线恢复良好 a：术后次日正位 X 线片；b：术后次日侧位 X 线片；c：术后 1 年取出内固定后正位 X 线片；d：术后 1 年取出内固定后侧位 X 线片图2 患者，女，45 岁，左肱骨中下段骨折 ( AO 分型 12-A1 )，经 MIPPO 技术内固定后达到良好力线恢复 a：术前正位 X 线片；b：术前侧位 X 线片；c：术后次日正位 X 线片；d：术后次日侧位 X 线片图3 患者，男，41 岁，左肱骨中远端骨折 ( AO 分型 12-B1 )，经 MIPPO 技术内固定后恢复对位及力线 a：术前正位 X 线片；b：术前侧位 X 线片；c：术后次日正位 X 线片；d：术后次日侧位 X 线片Fig.1 Male, 32 years old, fracture of the right middle and lower humerus ( AO type 12-B2 ). After reduction and fixation with MIPPO technique,good fracture healing and force line recovery were noted a: AP X-ray on the first day after surgery; b: Lateral X-ray on the first day after surgery;c: AP X-ray after removal of the internal fixation 1 year postoperatively; d: Lateral X-ray after removal of the internal fixation 1 year postoperativelyFig.2 Female, 45 years old, fracture of the left middle and lower humerus ( AO type 12-A1 ). After reduction and fixation with MIPPO technique,good fracture healing and force line recovery were noted a: AP X-ray preoperatively; b: Lateral X-ray preoperatively; c: AP X-ray on the first day after surgery; d: Lateral X-ray on the first day after surgeryFig.3 Male, 41 years old, fracture of the left middle and lower humerus ( AO type 12-B1 ). After reduction and fixation with MIPPO technique,good fracture healing and force line recovery were noted a: AP X-ray preoperatively; b: Lateral X-ray preoperatively; c: AP X-ray on the first day after surgery; d: Lateral X-ray on the first day after surgery

四、观察指标和统计学处理

记录所有患者手术时间、术中出血量、伤口愈合情况、骨折愈合情况、术后并发症，检查术后桡神经、尺神经、肌皮神经功能。术后 6 个月时分别采用 Neer 肩关节功能评分和 Mayo 肘关节功能评分评估患者肘关节功能。Neer 评分标准：≥ 90 分为优、80～89 分为良、70～79 分为可、＜ 70 分为差。Mayo 评分标准：≥ 90 分为优、75～89 分为良、60～74 分为可、＜ 60 分为差。

骨折愈合情况采用 X 线和临床检查判断，骨折愈合标准[4]为患者骨折位置按压无痛感和反常活动，X 线检查显示骨折端出现连续性骨痂，可维持平举 1 kg 重物至少 1 min，连续观察 2 周未见骨折处变形情况。

采用 SPSS 26.0 软件对数据进行处理和描述性分析。

结 果

本组 20 例手术时间 63～118 min，平均 ( 89.5±9.5 ) min；术中出血量 28～79 ml，平均 ( 49.45±5.05 ) ml；术后伤口均为 Ⅰ 期愈合；术后骨折愈合时间 10～18 周，平均 ( 13.55±1.90 ) 周；术后发生桡神经损伤 2 例，未见切口感染、骨不连病例，桡神经损伤病例经休息观察后 3 个月神经功能完全恢复。

术后 6 个月时，Neer 肩关节功能评分 83～100 分，平均 ( 93.55±5.30 ) 分，其中肩关节功能优 15 例、良 5 例。Mayo 肘关节功能评分 84～100 分，平均 ( 94.30±5.13 ) 分，其中肘关节功能优15 例、良 5 例。肘关节屈曲活动范围 128°～143°，平均 ( 138.25±3.15 ) °，最大伸直范围 0°～8°，平均( 2.60±0.65 ) °。

讨 论

从解剖结构上来看，肱骨中下段是三角形和圆柱体交界，容易因为间接暴力引起骨折，且多具有明显位移。Papasoulis 等[9]认为肱骨干中下 1 / 3 骨折多为斜形或者螺旋形骨折，更易发生骨折不愈合或畸形愈合，尤其采用保守治疗方案的患者发生骨折不愈合的风险更高，因此需要积极进行手术治疗。目前常采用的肱骨骨折手术方法包括外固定支架固定、髓内钉和钢板内固定治疗，有报道称肱骨干中下 1 / 3 骨折经手术治疗失败的主要原因在于初次固定不够稳定，在固定时需要注意有足够高的固定强度抵消肱骨活动造成的力量，特别是扭转和旋转应力[10]。外支架固定提供的稳定性较差，髓内钉治疗可能造成患者发生骨不连、畸形愈合、医源性桡神经损伤、肩关节和肘关节功能障碍的发生率较高。在解剖学上，桡神经紧贴在肱骨中段，在中下段的位置也相对固定，而传统内固定治疗为获得较好的骨折复位和固定稳定性，多采用广泛切开复位、暴露软组织，在复位和置入钢板时还需要切断患者三角肌止点，这些操作都增加了骨不连和桡神经损伤风险 ( 图4 )。

图4 a：传统后正中切开复位内固定手术切口，软组织损伤较大；b：MIPPO 技术内固定手术切口小，软组织损伤小，对骨折端血运影响小Fig.4 a: The incision of traditional posterior midline open reduction and internal fixation was shown on the left; b: MIPPO technique achieved small incision, less soft tissue injury and influence on blood supply of the fracture end

骨折固定总是需要在生物学和生物力学之间平衡，通常需要牺牲部分固定的强度和刚度，而恰当的内固定并非必须选择强度或刚度最大的。骨折固定的目的不是永久地取代骨折的骨骼，而是提供临时支撑，允许进行早期功能锻炼，并在恰当的解剖位置上实现愈合。微血管造影研究表明，大部分骨痂的血供来自周围的软组织，这就提示术中应尽量避免周围软组织损伤。LCP 既可以提供绝对稳定，也可以提供相对稳定。LCP 动态加压的光滑部分可以置入普通螺钉，实现加压作用；锁定孔可以置入锁定钉，实现接骨板和螺钉的机械结合；在粉碎性骨折治疗中，LCP 可以用作桥接钢板；如固定时全部使用锁定螺钉，骨皮质不能被压缩，实现内固定支架的作用，其可以提供相对稳定，对骨折处的血供破坏极少。因此，MIPPO 技术结合 LCP 内固定，既能提供早期功能康复锻炼需要的相对稳定，又能最大可能地保护了骨折端的血运，利于骨痂生长。有研究表明，单钢板内固定适用于肱骨中上和肱骨中段骨折，对于肱骨干中下 1 / 3 骨折采用双钢板固定能够提供更强大的抗扭转力、抗弯曲力[11]。笔者认为单纯追求坚强固定而损失周围血运，更易造成骨不连，不利于术后骨折端愈合。肱骨骨折固定良好，可以尽快开始关节功能锻炼，但骨折端血运的保护，实现弹性固定，促进骨痂形成，同样具有至关重要的作用。

本研究结果表明，20 例手术时间平均为 ( 89.5±9.5 ) min、术中出血量平均为 ( 49.45±5.05 ) ml，术后伤口均为 Ⅰ 期愈合，术后平均骨折愈合时间为( 13.55±1.90 ) 周，术后仅发生 2 例桡神经损伤，未见切口感染、骨不连病例。术后 6 个月时，平均 Neer 肩关节功能评分为 ( 93.55±5.30 ) 分，其中优 15 例、良 5 例；平均 Mayo 肘关节功能评分为( 94.30±5.13 ) 分，其中优 15 例、良 5 例。肘关节屈曲平均活动 ( 138.25±3.15 ) °，平均最大伸直为( 2.60±0.65 ) °。可见 MIPPO 技术入路 LCP 内固定治疗肱骨干中下 1 / 3 骨折具有良好效果。

本研究中，有 2 例患者术后出现桡神经损伤表现，经休息观察后 3 个月均完全恢复，考虑损伤原因为骨折复位时过度牵拉所致。笔者认为结合肱骨解剖学结构以及 MIPPO 技术特点，MIPPO 技术入路LCP 内固定治疗肱骨干中下 1 / 3 骨折的最佳适应证为不伴桡神经损伤的单纯性新鲜骨折，对于合并有桡神经损伤的患者需认真评估是否会造成桡神经损伤加重以及术中是否需要做单独切口进行桡神经探查。在手术过程中需要保持前臂旋后位，以保证桡神经能够充分移向外后侧，增加桡神经和手术切口的距离。在骨折牵拉复位及使用拉钩牵动时动作要仔细轻柔，以尽可能减轻桡神经机械牵拉损伤风险。

综上所述，笔者认为在治疗肱骨干中下 1 / 3 骨折时可采用 MIPPO 技术入路 LCP 内固定手术，既能够提供早期康复需要的固定稳定性，促进术后肩关节、肘关节功能训练，又能保护局部血运，促进骨痂生长，术后骨折愈合良好，骨不连发生率低。但本次回顾性分析以及本院骨科此类手术数量仍较少，还需进一步设计前瞻性研究和锁定加压接骨板力学试验进一步确定该治疗方案的效果。