陈宁 成超 朱金宏 陆振良 徐雪平

作者单位：215300 江苏，昆山市第一人民医院手足外科

跟骨骨折是高能量创伤后最常见的骨折损伤之一，对社会经济造成了巨大影响[1]。据报道，所有跟骨骨折中约有 60%～75% 为跟骨关节内骨折[2]。跟骨关节内骨折的最佳治疗方法尚存争议，由于并发症的高风险，许多研究都首选非手术治疗跟骨关节内骨折[3-4]。跟骨骨折非手术治疗后遗症包括创伤后距下关节病，腓骨下端和跟骨关节撞击综合征，踝关节间隙增宽，关节僵硬及疼痛等[5]。在过去的几十年中，外科医师已建议对跟骨关节内骨折采取手术治疗，以避免更多并发症的发生[1,6-7]。跗骨窦入路已被广泛认可为跟骨关节内骨折切开复位内固定术的常规手术入路[8]。尽管跗骨窦入路方法可良好暴露跟距后关节和距骨侧壁，但伤口并发症的高发生率已被广泛报道[9-10]。

近年来，使用微创外科手术治疗跟骨关节内骨折已成为普遍趋势，包括跗骨窦入路术，可伸展的外侧入路术，经皮固定和关节镜辅助固定[11-12]。跗骨窦入路术提供较小的切口并直接可视化距后关节[13]。许多研究表明，跗骨窦入路术和可伸展的外侧入路术的放射线照相结果相似，跗骨窦入路术的伤口并发症更少[14-15]。跗骨窦入路术可能是跟骨关节内骨折 Sanders 分型 -Ⅳ 型的合适治疗方法[16]。许多研究报道了通过跗骨窦入路钢板或仅螺钉固定跟骨关节内骨折的术后临床和影像学结果。但只有一项研究比较了跗骨窦入路术固定技术在射线照相角度和术后结果方面的作用[17]。目前尚不清楚哪种跟骨骨折类型更适合于螺钉或钢板，以及通过跗骨窦入路术去除内植体的速率。本研究的目的是比较两种固定技术的解剖复位，并发症和功能结果。旨在确定通过跗骨窦入路术与每种技术相关的植入物去除率。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 跟骨关节内骨折移位 ＞2 mm；( 2 ) 年龄 ＞ 18 岁的患者；( 3 ) 闭合性骨折；( 4 ) 随访时间 ≥ 2 年；( 5 ) 手术均采取跗骨窦入路。

2. 排除标准：( 1 ) 不能耐受手术者；( 2 ) 精神障碍者；( 3 ) 影像学资料不全者。

二、临床参数及评估指标

术前收集了年龄，体重指数 ( body mass index，BMI )，性别，吸烟和糖尿病患者。根据术前跟骨和足部 X 线片，跟骨的 CT 和三维重建，根据 Sanders和 Essex-Lopresti 对骨折进行分型。在术后 1 个月，3 个月，1 年以及最后一次的随访中获得足跟的侧位和轴向位 X 线片。术后进行 CT 扫描以检查某些情况下的关节复位情况 ( 图1、2 )。对术前和末次随访时测量 Bohler 角和 Gissane 角。末次随访时进行美国矫形足踝学会 ( The American Orthopaedic Foot＆ Ankle Society，AOFAS ) 评分和疼痛视觉模拟评分( visual analogue score，VAS )[18]。

三、手术过程

患者取俯卧位并在大腿上带止血带，从外踝尖端向第四跖骨底基部作一切口。在保留软组织的同时，仔细进行了深层解剖。如果骨折涉及跟骨关节，并且将腓骨长短肌拉至跟骨关节。在大多数情况下，未切开跟腓韧带；但是，切开了腓骨韧带并伴有一些凹陷的骨折，以确保骨折断端充分暴露，并在可能时进行修复。距下关节暴露后，可以清楚地看到移位的后外侧骨折片段。识别出移位的后外侧碎片，并在直视下以距下关节面为指导抬高。一旦达到解剖复位后，则将克氏针暂时固定以保持复位。然后在 C 型臂机透视引导下确认关节面的高度及位置。如果存在足跟内翻，则通过操纵杆技术将克氏针植入跟骨结节以矫正内翻并恢复跟骨长度。

螺丝固定：在 C 型臂机透视下，确认好骨折位置后，从跟骨外侧到内侧插入 1 枚或 2 枚 ( 如果需要，可以安装更多个 ) 4.0 空心螺钉，并尽可能将至少 1 枚螺钉植入载距突，再从跟腱经皮植入两个松质或空心螺钉 ( 直径 6.5 mm )，以固定跟骨体骨折。在直接可视化和 C 型臂机透视下，证实最终骨折的复位和固定 ( 图1 )。未进行植骨，最后放置引流管将伤口逐层闭合。

图1 患者，男，55 岁，高处坠落伤致右跟骨骨折 a：术前跟骨侧位 X 线片；b、c：术后跟骨轴位及侧位 X 线片；d、e：跟骨的跗骨窦入路的手术切口，分别为术中暴露图及术后切口愈合情况图2 患者，男，62 岁，高处坠落伤致左跟骨骨折 a、b：术前跟骨侧位及跟骨轴位 X 线片；c：术后跟骨侧位 X 线片；d：跟骨跗骨窦入路的手术切口，显示术后切口愈合情况Fig.1 A 55-year-old male, right calcaneus fracture from a fall a: Preoperative lateral X-ray radiograph of the calcaneus; b - c: Postoperative axial and lateral radiographs of the calcaneus; d - e: Surgical incisions via sinus tarsi approach ( intraoperative exposure and postoperative healing )Fig.2 A 62-year-old male, left calcaneus fracture from a fall a - b: Preoperative axial and lateral radiographs of the calcaneus; c: Postoperative lateral X-ray radiograph of the calcaneus; d: Surgical incisions via sinus tarsi approach ( postoperative healing )

钢板固定：在 C 型臂机透视下，将 1 根克氏针尽可能地植入到载距突中以稳定跟骨骨折。将一块锁定钢板放置在跟骨的外侧壁上。然后逐一植入长度合适的锁定螺钉，即可直接在可视化检查和 X 线透视下，以确认骨折的解剖复位和钢板放置的位置( 图2 )。未进行植骨，最后放置引流管将伤口逐层闭合。

四、统计学处理

所有数据均采用 SPSS 23.0 软件进行统计分析。所有连续变量均以±s表示。根据数据分布，对连续变量使用 Mann-WhitneyU检验或 Studentt检验。对分类变量进行 Fisher 精确检验。α 值设置为 ＜0.05，当P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者一般结果比较

符合纳入标准的 155 例跟骨骨折，排除 L 形切口 ( 16 例 )，关节外骨折 ( 10 例 )，多发伤 ( 8 例 ) 和失访 ( 41 例 )。最终，确定了 80 例跟骨骨折，其中45例使用微创钢板固定，35 例使用螺钉固定。患者的参数显示在表1 中。两组之间平均等待手术时间差异无统计学意义。钢板组平均随访 39.8 个月，螺钉组平均随访 36.2 个月 (P＞ 0.05 )。两组的术前足跟内翻差异无统计学意义；与螺钉组相比，钢板组的植入物取出率和住院费用差异有统计学意义 (P＜0.05 ) ( 表1 )。

表1 两组患者基本临床资料比较Tab.1 Comparison of basic clinical data of the two groups

二、两组患者间影像学参数比较

如表2 所示，在术前和末次随访期间，钢板组和螺钉组之间的跟骨 Bohler 角和 Gissane 角差异无统计学意义。在末次随访中，钢板组 AOFAS 评分( 89.3±13.9 ) 和螺钉组 ( 91.6±15.3 ) 比较差异无统计学意义 (P＞ 0.05 )。在末次随访中，钢板组 VAS 评分( 1.4±1.1 ) 和螺钉组 ( 1.6±1.2 ) 比较差异无统计学意义 (P＞ 0.05 )。在末次随访时，钢板组有 4 例距骨下关节僵硬，螺钉组有 3 例 (P＞ 0.05 )。

表2 两组患者临床参数及并发症比较Tab.2 Comparison of clinical parameters and complications between the two groups

三、并发症

两组均无伤口或不愈合并发症。钢板组有腓肠神经损伤 1 例，腓骨长腓短肌损伤 1 例，螺钉退出 2 例。螺钉组中腓肠神经损伤 1 例，腓骨长短肌损伤 2 例，螺钉松退 1 例。在随访期间，有 2 例轻度距下关节炎 ( 钢板组 1 例，螺钉组 1 例 )。两组均未发生距下关节固定术，钢板组并发症发生率为11.1%，螺钉组并发症发生率为 14.3% (P＞ 0.05 )。

讨 论

跗骨窦入路是治疗移位的跟骨关节内骨折的重要手术入路[8,13]。跗骨窦入路最初由 Palmer[18]描述，并被广泛接受用于治疗跟骨关节内骨折，因为其显著优点是显露方便且有利于恢复后关节面的完整性。最重要的是，与传统 L 形切口相比，跗骨窦入路显著降低了伤口并发症的风险[19-20]。然而，通过跗骨窦入路对侧壁的不良可视化使得难以从解剖学上恢复跟骨体。如果跟骨的长、高、宽没有很好的改善，后期的后遗症难免会发生；这可能与跟骨高度显著下降引起前部撞击，以及跟骨严重缩短和变宽引起的腓骨腱鞘受压相关的后足外侧疼痛密切相关[21]。可延长的横向 L 形切口，已被用于侧壁暴露的显著优势。虽然约 30% 的患者会出现一些切口并发症，包括边缘坏死、裂开、血肿或深部感染[22]。然而，跗骨窦入路在内的最小切口因其降低伤口并发症风险的优势而被广泛使用[23]。但是跗骨窦入路限制了对侧壁的广泛暴露，这使得难以获得良好的跟骨体解剖复位。

本研究通过比较跗骨窦入路固定跟骨关节内骨折的微创钢板和螺钉两种内固定方法疗效。研究发现，与术前术后相关影像学参数测量相比，这两种技术均显示出 Bohler 和 Gissane 的角度有所改善。吸烟和糖尿病等合并症患者中手术伤口并发症被放大，从而阻止了许多外科医师对其提倡切开复位内固定[9]。在本研究中，吸烟和糖尿病不是影响手术决策的因素。两组平均手术前等待时间少于 7 天，比延长外侧入路方法要短[12]。笔者发现两组均无伤口并发症，并且两种手术技术的并发症发生率均比延长外侧入路治疗跟骨骨折的并发症发生率低得多，据报道，伤口并发症的发生率为 17%～25%[1,6,24]。先前的研究也证明了跗骨窦入路方法可改善患肢关节功能[15,25]。两组的最终 AOFAS 评分以及 VAS 评分均无显著性差异。由于手术原因，距下关节的活动范围将受到一定的影响，并且比在延长外侧入路方法中距下关节的活动范围比例更高。跗骨窦入路方法中距下关节僵硬的总比例为 8.7%( 7 / 80 )，两组之间没有显著差异。

大多数文献报道，在没有粉碎性骨折模型的情况下，螺钉相对简单，生物力学上与钢板固定相似[26-28]。使用截骨术的跟骨骨折模型不能代表真正的骨折，在骨折模型中，骨折线对位不佳，将后方骨折块从跟骨体中拉出后，跟骨的中心为空三角形[29]。在本研究中，没有骨折分类的形态学特征可能会指导外科医师的内固定方法的选择。通常，有一些外科医师使用的侵入性钢板较少，而外科医师使用的螺钉则由熟悉程度和经济成本决定。但是，对于严重的凹陷型骨折，尤其是跟骨内侧壁的粉碎性骨折，采用钢板固定可以提供更好的稳定性[13-14]。然而，与螺钉组相比，钢板组的植入物去除率要高得多。有一项研究比较了通过跗骨窦入路复位后螺钉和钢板固定技术的重要性[17]。这项研究有几个局限性。首先，随访期相对较短。通过跗骨窦入路方法认识跟骨骨折的长期临床结局非常重要。其次，这不是一项随机对照研究。

对于跟骨关节内骨折，使用跗骨窦入路时，钢板固定和螺钉固定相比，研究发现复位质量，并发症和术后功能结果相似。但侵入性较小的钢板技术在植入物成本和植入物去除率方面明显更高。