曹宇，王宝宝，高玉，陈战西，王晓峰*

(1.新疆维吾尔自治区中医医院，新疆 乌鲁木齐 830000；2.新疆昌吉州中医院，新疆 昌吉 831100)

冠状动脉性心脏病(coronary heart disease，CHD)是常见心血管疾病之一，位居我国居民疾病死亡构成的首位[1]。冠心病是一种复杂的代谢紊乱疾病，其发生、发展与机体在代谢过程中引起的体液和组织中代谢产物的变异及表达异常有关[2]。

中医学将冠心病归属于“胸痹”“心痛”“真心痛”等病症的范畴。秽浊痰阻证是新疆冠心病的特殊证型，其症候具有明显的地域特点。临床表现为胸闷，胸痛，口中异味，气秽，恶心欲呕，或暖气，腹胀，脘闷不饥，头昏嗜睡，大便不畅或秘结而臭，舌质暗、苔厚浊腻而腐，脉象或濡或滑或涩。其病因主要由于外感秽浊之气与内生痰浊秽气所致[3-4]。既往研究发现，秽浊痰阻证与痰湿质、气虚质、血瘀质体质等具有显著相关性[5]。前期研究显示，冠心病秽浊痰阻证与性别、吸烟、甘油三酯、糖尿病关系密切。本研究旨在评价CHD秽浊痰阻证患者血清代谢特征的情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年5月—2019年5月于新疆医科大学附属中医医院住院的CHD患者402例为研究对象，其中秽浊痰阻证患者228例，占56.72%(228/402)，平均年龄(60.32±8.54)岁，男性165例，女性63例，吸烟史99例，饮酒史35例，合并高血压病145例，合并糖尿病69例；非秽浊痰阻证患者174例，占42.28%(174/402)，平均年龄(62.20±8.05)岁，男性120例，女性54例，吸烟史68例，饮酒史35例，合并高血压病118例，合并糖尿病63例；2组性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)。健康对照组225例，平均年龄(48.41±8.01)岁，男性70例，女性155例，吸烟史27例，饮酒史12例。本项研究经新疆维吾尔自治区中医医院伦理委员会评审通过(批件号：2019XE0164)。

1.2 诊断标准

(1)冠心病诊断标准：参照欧洲心脏病学会(ESC)发布的《稳定性冠状动脉疾病管理指南(2013版)》[6]和中华医学会心血管病学分会制定的《非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南(2012版)》及《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2015版)》[7-8]。(2)中医诊断标准：参照周仲瑛主编的新世纪全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》(新世纪第二版)中的标准[9]。秽浊痰阻证诊断标准：参照新疆冠心病秽浊痰阻证新疆名老中医既往研究成果及文献[3-4]。秽浊痰阻主证：胸痛、胸闷；次证：头昏嗜睡，口中气秽，恶心欲呕，脘闷不饥，舌苔厚浊腻而腐，脉象多滑。将秽浊痰阻之外的证型均纳入非秽浊痰阻证组。

1.3 纳入标准

冠心病纳入标准：(1)年龄35～75岁；(2)符合冠心病的诊断标准[5-8]；(3)无其他系统严重疾病者。健康人群纳入标准：健康体检者，无高血压、冠心病、糖尿病、肝肾疾病及血栓病史。

1.4 排除标准

(1)临床资料不全者；(2)心、肝、肾功能不全者；(3)合并免疫功能障碍者；(4)不符合上述有关疾病诊断。

1.5 观察指标与方法

本研究采取病例对照研究方法，对患者年龄、体质指数(BMI)、腹围(WC)、血压(SBP、DBP)、甘油三酯(TG)、血清总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)、糖化血红蛋白(glycated hemoglobin A1c，HbA1c)、血尿酸(uric acid，UA)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)、血清游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine，FT3)、血清游离甲状腺素(free thyroxine，FT4)、促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)及冠状动脉狭窄程度评分情况，并分析各项指标之间的差异。其中，冠状动脉狭窄程度积分(Censini法)根据血管狭窄程度<50%、50%～70%、71%～99%和>99%分别计为1分、2分、3分和4分；将所有病变血管得分相加为病变积分。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 各组间临床特征及冠脉积分比较

CHD秽浊痰阻证患者DBP、BMI及冠脉积分显著高于CHD非秽浊痰阻证患者，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05,P<0.01)。CHD秽浊痰阻证组、费秽浊痰阻证组患者SBP、DBP、BMI、WC水平均高于健康对照组，差异具有统计学意义(P<0.05,P<0.01)。

2.2 各组间血清代谢特征比较

CHD秽浊痰阻证患者TG、TC、LDL-C、FBG、UA及FIB水平显著高于CHD非秽浊痰阻证患者，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05,P<0.01)。且两组患者在HDL-C、HbA1c、APTT、PT、FT3、FT4及TSH水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。CHD秽浊痰阻证、非秽浊痰阻证患者的TG、HDL-C、LDL-C、FBG、HbA1c及UA水平均显著高于健康人群，差异具有统计学意义(P<0.05,P<0.01)，且冠心病秽浊痰阻证患者的TC、FIB及TSH水平高于健康人群，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1 各组间临床特征及冠脉积分比较

表2 各组间TG、TC、HDL-C、LDL-C、FBG及HbA1c比较

表3 各组间APTT、PT、FIB、FT3、FT4、TSH及UA比较

3 讨论

中医认为胸痹的发生多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》将其病因病机归结为“阳微阴弦”。本病证病位在心，涉及肺、肝、脾、肾等脏腑，以心脉痹阻为病机，表现为本虚标实，虚实夹杂。新疆地处我国西北边陲，气候多变，人口结构以多民族聚集为主，饮食习惯以肉食为主，嗜食肥甘厚味，是冠心病的高发地。安冬青教授通过观察总结分析提出秽浊痰阻证为新疆冠心病特有证型[10]，认为本病致病因素秽浊之邪多与环境、气候、饮食生活习惯等因素密切相关，既是致病因素，又是病理产物。其病机主要为脏气亏损，津液输布失常，日久化为痰浊，与秽浊之邪相结合，凝结成块，致气血运行不畅，心脉痹阻。

本研究402例CHD患者中，秽浊痰阻证患者228例，占56.72%(228/402)，非秽浊痰阻证患者174例，占42.28%(174/402)。袁长武研究发现，秽浊痰阻证是新疆地区冠心病患者主要中医证型，375例CHD患者中秽浊痰阻证210例，占56.00%，与本研究一致[11]。本研究提示，CHD患者临床多见中老年人群，平均年龄(61.20±8.65)岁，男女性别比约2.5∶1，健康组人群平均年龄(48.41±8.01)岁，女性人群155例，占68.88%(155/255)，与男性相比，女性发病率较低，可能与女性特殊的生理特征有关。其中CHD患者合并高血压病人数占65.42%，合并糖尿病人数占32.83%。既往研究表明，年龄和性别属于不可改变的危险因素。由于雌激素具有抗动脉粥样硬化作用，女性绝经期后LDL-C升高，发病率可迅速增加，60岁以后女性发病率大于男性[12]，与本研究结果一致，健康组人群年龄、性别与CHD患者存在显著差异。

年龄、性别、高血压、吸烟、超重与肥胖[13](BMI≥24 kg/m2)、血脂异常、糖尿病被定义为心血管疾病危险因素。研究显示CHD患者血压水平、BMI及WC水平高于健康人群，且高于正常血压范围上限，其中秽浊痰阻证组BMI水平、冠脉积分显著高于非秽浊痰阻证组。研究发现，收缩压和舒张压增高均与本病密切相关。近年来研究认为，糖尿病和肥胖人群多伴有胰岛素抵抗、高甘油三酯血症或高胆固醇血症，与冠状动脉粥样硬化的发生关系密切，且导致发病率明显增高。李慧等人对249例新疆冠心病人群调查发现，秽浊痰阻证与冠脉狭窄程度关系密切，秽浊痰阻证患者冠脉多支病变严重程度明显高于非秽浊痰阻证患者[14]。既往研究显示，冠脉狭窄程度越高、BMI越大、TG水平异常程度越高、UA水平越高，心血管事件相关风险越大[15]。因此，对CHD患者应积极进行干预，戒烟、适当运动、减轻体重、合理膳食、维持血压正常水平，避免冠脉病变狭窄程度进一步进展。

从表2、3可看出，CHD秽浊痰阻证患者多伴有血脂紊乱、血糖异常、高尿酸水平、纤维蛋白原升高。大量证据表明[16-17]，上述危险因素可作用于交感神经系统、肾素-血管紧张素系统，升高促炎性脂肪因子和细胞因子水平，继而导致心率、循环血容量、心室舒张末期容量、心输出量和血管阻力的增加，心肌底物代谢改变，微血管功能障碍，供氧/需求平衡受损，心脏(舒张)收缩功能障碍和全心肥大，从而增加心血管疾病风险。安冬青教授团队研究发现[18-20]，秽浊痰阻证组TG、HDL-C、UA、FINS水平及HOMA-IR显著高于非秽浊痰阻证组，且LDL-C水平低于非秽浊痰阻证组。本研究与前人研究结果一致，结果提示秽浊痰阻证是高尿酸水平、血脂紊乱、胰岛素分泌异常的高危证型。EPOCH研究表明，血清尿酸水平与心血管死亡率之间存在J或U形关系[21]。此外，一项前瞻性队列研究发现，血清TG、LDL-C水平与心血管疾病发病有正相关趋势，对心血管疾病发病有独立预测作用，控制血脂在正常水平可以减少心血管疾病发病约10%[22]。由此得出，秽浊痰阻证不仅占新疆CHD患者中医证型的多数，且是CHD患者疾病发展过程的重要阶段，与CHD患者的血清代谢异常情况存在相关性。现代医学研究证实，肥胖、高血压、高脂血症、糖尿病、高尿酸血症使冠心病(CHD)患病率的风险增加有关，而秽浊痰阻证易合并上述危险因素，较好解释了秽浊痰阻证患者冠脉病变严重，从而有较高的心血管事件发生率和死亡风险。

综上，秽浊痰阻证是新疆CHD患者的主要症候类型，多合并血脂、血糖异常、高尿酸血症及纤维蛋白原水平升高。CHD是一种复杂的病理生理状态，主要发病机制为动脉内膜损伤，粥样硬化病变形成，也受基因遗传、生活方式等影响。因此，长期健康宣教、合理的饮食结构、规律的生活方式、有效的药物治疗等一系列方法，可延缓和阻止病变进展，促使动脉侧支循环的建成，是减少本病发生的有效措施，亦是降低心血管疾病危险因素的有效策略。