马颖露，陈日兰，彭杰，廖子龙

(1.广西中医药大学，广西 南宁 530000；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011)

痛风性关节炎是由患者体内尿酸异常代谢和增高以及饮食偏嗜高嘌呤食物引起，可在全身多处骨关节引发骨关节炎症，以肘膝关节以下多见,关节红、肿、热、痛为特征。血尿酸的升高会加重血管负担，诱发高血压、高血脂甚至心脑血管疾病，除此之外还会引起脂肪肝或者肾结石等肝肾疾病[1-2]。随着生活质量的提高，痛风性关节炎的患病率逐年递增且呈现低龄化且与肥胖呈现出一定的相关性[3]。刺血疗法可提高抗炎水平，减少尿酸沉积，通过抑制炎细胞来改善关节炎症状况，具有良好的消肿退热作用[4-5]，在临床上广泛应用于关节炎症的治疗，疗效确切，无不良反应，但其临床取穴处方尚未归纳整理。因此本研究通过挖掘该病的临床文献数据并归纳整理其临床取穴，分析其相关取穴规律，为临床研究和治疗该病提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料提取

文献来源于中国知网(CNKI)、万方(WanFang)、维普(VIP)等数据库，检索建库至2020年8月刺血疗法治疗痛风性关节炎的临床观察文献，检索关键词为“痛风性关节炎”“刺血”“放血”“刺络拔罐”“火针”。

1.2 纳入标准

中医诊断符合国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》中对痛风的描述[6]，西医诊断符合痛风性关节炎的诊断标准[2]；干预手段以刺络、放血、刺血为主，可结合拔罐、火针；有具体穴位；纳入研究为有随机分组的临床观察文献。

1.3 排除标准

大会论文集、综述、个人验案报道、动物实验、非随机临床对照试验、无腧穴处方的临床研究、重复发表的文献。

1.4 数据统计与处理

将符合标准的临床文献逐一阅读排查，提取文献中相应腧穴的穴位、归经、穴性录入Excel表格，建立数据库，并根据教材《经络腧穴学》[7]规范腧穴名称。采用Excel进行穴位、穴性、经脉的频数、频率分析。运用统计软件SPSS19.00、IBM SPSS Modeler 17对使用频率大于10%的腧穴进行聚类分析与关联规则分析。

2 结果

2.1 穴位频次分析

按照上述步骤共检索出268篇研究，通过去重以及阅读筛选，最终纳入44篇文献。选用的腧穴达75个，总共出现频数达285次。将使用频次大于5的腧穴进行降序排列，腧穴频次最高为阿是穴，频数为30，频率为10.53%；穴位出现次数最低的是大敦穴，频数为5，频率为1.75%。见表1。

表1 刺血疗法治疗痛风性关节炎穴位频次分析

2.2 经脉频次分析

将75个腧穴进行归经，共涉及14条经脉以及经外奇穴，按出现频率高低进行降序排列，经脉频次最高为足太阴脾经，频数为59，频率为23.14%；经脉频次最低为手厥阴心包经与督脉，频数为1，频率为0.39%，见表2。

表2 刺血疗法治疗痛风性关节炎归经频次分析

2.3 特定穴频次分析

将腧穴按照特定穴的穴性归类进行频次频率分析，按照出现频率的高低进行降序排列，特定穴频次最高为输穴，频数为61，频率为23.02%;频次最低为八会穴和背俞穴，频数为1，频率为0.38%，见表3。

2.4 关联规则分析

将统计穴位频数大于5的15个穴位导入IBM SPSS Modeler17，采用Apriori算法进行关联规则分析。Apriori算法是找出事物的频繁项集，进一步挖掘强关联规则的分析技术[8]。导入数据后，关联规则模型标准设置置信度大于等于80%，支持度则小于等于10%。例如，当内庭穴、太冲穴同时选用时，选用行间穴的概率为100%，该处方的关联规则支持度为50%。取分析结果中置信度和支持度最高的关联穴位组合，见表4。网络图显示这15个穴位之间的关联程度，连线越粗表示穴位之间关系越密切，见图1。

表3 刺血疗法治疗痛风性关节炎特定穴频次分析

表4 刺血疗法治疗痛风性关节炎关联规则分析

图1 刺血疗法治疗痛风性关节炎关联规则网络图

2.5 聚类分析

将统计穴位频数大于5的15个穴位导入SPSS 19 进行聚类分析，作出谱系图和冰柱图。谱系图可分为12个集群，无效集群为7个，有效集群为5个：丘墟-曲池-委中-阳陵泉、血海-阴陵泉-太白、行间-内庭-三阴交-陷谷、太冲穴、阿是穴。聚类分析提示，取穴集中于阳经居多，且绝大部分为下肢穴位。见图2、图3。

图2 刺血疗法治疗痛风性关节炎聚类分析谱系图

图3 刺血疗法治疗痛风性关节炎聚类分析冰柱图

3 结论

痛风性关节炎属于祖国医学领域中的“痛风”“历节”或 “热痹”，病变处肿痛拒按。在病因方面，《症因脉治·热痹》曰:“热痹之因，阴血不足，阳气偏旺”,道出了热痹的阴虚阳盛的失调状态。《证治类裁·痛风历节风论治》认为:“初因寒湿风郁痹阴分，久则化热攻痛。”提示痛风与外感风寒湿有密切关系。在病机方面，《证治汇补·痛风》曰:“大率痰火多痛，风湿多肿……亦必外感六淫，而后骨节钻痛，久则手足蜷挛”,认为痛风发作的病机不外乎两点：内有五志化火或阴虚热盛，而后复感外邪诱发骨节痛；外患风、寒、湿等外邪侵袭，蕴热络阻而痛。除了外感、内热、阴阳失调外，痛风还与饮食息息相关。《素问·生气通天论》曰:“高粱之变足生大疔”，饮食肥甘厚腻，容易湿滞内热，影响脾胃气机运化失调。脾失健运因而土壅木郁，影响肝经疏泄气机，主要涉及脾、胃、肝、胆等脏腑。因此，治疗宜清热利湿、活血化瘀、健脾化痰、滋阴通络[9]。

本次研究中，穴位频次分析结果显示，刺血使用频率最高的穴位依次为阿是穴、太冲、行间、内庭、三阴交、陷谷、太白、血海、阴陵泉、委中等。阿是穴的频数最多体现了局部取穴“以痛为腧”的针灸治疗法则，研究表明，阿是穴可以通过调控炎症信号通路的传导来改善痛风症状[10],也进一步证明了阿是穴的实效性。太冲、陷谷、太白分别为足厥阴肝经、足阳明胃经、足太阴脾经五输穴中的输穴，“所注为输”“输主体重节痛”，说明输穴是经气灌注的地方，可有效治疗近部关节疼痛以及五脏病痛[11],因此可以治疗肝、胃、脾三经的痛症。行间、内庭分别为足厥阴肝经、足阳明胃经的荥穴，功能清热解毒，可以泻肝经和胃经的热症[12]。三阴交为足太阴脾经腧穴，又是足三阴经的交会穴，不仅可以滋阴养血、固本培元，还有止痛作用；实验表明，三阴交具有调节血管舒缩的作用，进一步调控疼痛效应[13]。血海为足太阴脾经腧穴，可行血、活血、养血、调血，促进血液循环，提高身体机能,达到活血化瘀止痛的功效[14]。阴陵泉为足太阴脾经合穴，根据合治内腑的治疗原则，可调节经络以及脏腑气血状态，健脾化痰、消肿利湿舒缓局部肌肉，改善局部血液循环[15]；委中为膀胱经合穴及下合穴，周围靠近络脉，可泻热清毒。研究发现委中穴可促进尿酸排泄，改善微循环，因而成为治疗痛风的要穴[16]。根据经脉的频次分析结果，经脉选用频率前5名依次为脾经、肝经、胃经、胆经、膀胱经，侧面验证了痛风多发于下肢关节。脾的功能为主运化、主四肢，肝功能主疏泄、主筋，若肝脾不调、运化失司易生内热，使四肢关节筋脉拘急，肿痛变形。经脉所过，主治所及，因而这些经脉成为刺血常用经脉。特定穴频次分析显示，使用频率最高的特定穴依次为输穴、合穴、荥穴、阿是穴、郄穴。《难经》所言:“俞主体重节痛”，因此输穴适用于身体关节疼痛的治疗；《灵枢·顺气一日分为四时》中说:“病在胃，及以饮食不节得病者，取之于合”，因此合穴可以治疗脾胃的病变以及跟饮食不节有关的病症;荥主身热，可治疗热病；阿是穴是经脉痹阻的阳性反应点，根据就近原则，以痛为腧，可发挥近治作用；郄穴为脏腑经气汇聚之地，可治疗痛症和血症，常用于气血痹阻、关节肿痛等病症。

关联规则结果显示，太冲与行间组合具有最高置信度和最高支持率，太冲、行间、内庭、陷谷、三阴交穴位之间相互组合具有较高的置信度和支持率。太冲穴为肝经输穴、原穴，可舒筋柔肝缓急;陷谷为胃经输穴，两穴相配可增强通络止痛的功效；行间、内庭为肝经、胃经的荥穴，合用可增强泻热功效；三阴交为足太阴脾经腧穴，又是足三阴经的交会穴，可滋阴养血、健脾化湿。脾胃纳运相济、燥湿相得可解内热、化湿滞，加以肝经疏泄可使升降平和，气机条达。网络图显示，阿是穴-太冲、阿是穴-大敦、阿是穴-足三里、阿是穴-曲池、阿是穴-丘墟、丘墟-曲池、丘墟-足三里、丘墟-大敦、大敦-足三里、大敦-曲池、曲池-足三里这几组穴位组合之间具有较高的关联度。这些穴位都位于关节附近且大部分在下肢，提示刺血主要以关节局部取穴且以近治作用为主。

聚类分析结果显示，通过谱系图可以得出8组关联度高的穴位聚类群组：足三里-大敦、丘墟-曲池-委中-阳陵泉、血海-阴陵泉-太白、行间-内庭-三阴交-陷谷、足三里-大敦-丘墟-曲池-委中-阳陵泉、血海-阴陵泉-太白-行间-内庭-三阴交-陷谷、太冲、阿是穴。其中可提取出5个有效聚类群组：丘墟-曲池-委中-阳陵泉、血海-阴陵泉-太白、行间-内庭-三阴交-陷谷、太冲、阿是穴。第一组中曲池、委中、阳陵泉均为阳经合穴，可治疗脾胃疾病，曲池、委中可清热活血，阳陵泉为筋会，可治疗关节拘挛，配合胆经原穴丘墟，可通痹止痛。第二组中太白为脾经输穴，治疗关节疼痛，阴陵泉为脾经合穴，可健脾化湿，配合血海活血化瘀止痛。第三组行间、内庭为肝经和胃经的荥穴，治疗身体热症，陷谷为胃经输穴,配合荥穴治疗关节红肿热痛的症状，三阴交为肝脾肾交会穴，可滋阴养血，防止行间、内庭过度泻热而伤阴。第四组太冲为肝经的输穴、原穴，可舒筋柔肝，缓急止痛,既调节肝经气血疏泄又治疗关节疼痛。最后阿是穴为患处关节阳性反应点，发挥以痛为腧的近治作用。

经过归纳分析，本研究发现刺血疗法治疗痛风性关节炎在临床上以泻热止痛、活血通痹为主，取穴多以阿是穴、关节局部腧穴以及五腧穴为主，穴位主要分布于肘膝关节附近，以下肢居多；特定穴多以治疗关节痛的输穴、治疗胃病及脏腑病的合穴、治疗热症的荥穴，以及治疗急痛症的郄穴、阿是穴为主；选经多以脾经、肝经、胃经、胆经、膀胱经等足的经脉为主。本次研究表明刺血疗法对痛风性关节炎的治疗符合经络辨证以及经脉腧穴作用，其取穴规律得到证实，各类特定穴的治疗作用真实有效，具有临床指导意义，为治疗本病提供了数据参考和取穴处方配伍依据。本研究仍有不足之处，当主症联合他证出现时，其取穴规律是否有所变化；除了单取特定穴，不同的特定穴配穴使用，其效果有无优劣；当用不同的操作方法进行刺血治疗，其效果有否改变等等。这些问题在文中均未得到体现，有待于日后进一步扩展研究。