顾晓铃 郁晓萍 顾惠芳 赵洪萱

江苏省无锡市妇幼保健院计划生育科，江苏无锡 214000

稽留流产是指流产发生时胚胎已经死亡但滞留在宫腔内未能及时自行排出[1]，发生率约占流产比例的42%[2]。妊娠事件是女性个人及其家庭生活的特殊阶段，而稽留流产是一种非患者本人意愿的妊娠丧失，造成患者及其家庭巨大的心理应激，同时产生各种负性情绪[3]。授权教育是指患者通过已获得的知识、结合本身的技能、对待事件的态度和自我意识影响其自身行为以提高生活质量的过程[4]。随着生物-心理-社会医学模式在医疗护理界被广泛认可，应尽早进行心理疏导，对患者产生正向引导[5]。共情照护作为住院患者心理护理的一种方法[6-7]，使患者觉得自己的精神感受得到理解和支持，对稳固护患关系、推进医疗行为起到积极作用。

本研究采用团队授权教育模式联合共情照护对稽留流产住院患者进行干预，旨在对比不同护理方法下稽留流产患者焦虑自评量表评分（self-rating anxiety scale，SAS）、用药和清宫手术后的视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）、健康教育宣教反馈效果、住院患者满意度。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为前瞻性研究。共纳入2019 年10 月至2020 年10 月江苏省无锡市妇幼保健院（以下简称“我院”）计划生育科病房120 例稽留流产病例。随机抽签分为对照组和干预组，每组60 例。纳入标准：符合稽留流产的诊断标准[8]，并适用米非司酮+米索前列醇+清宫术的诊疗计划。排除标准：①合并心、肝、肾等重要脏器功能受损或功能障碍；②合并心脑血管疾病；③合并精神系统疾病或神志不清；④依从性较差或不配合治疗。所有入组患者均了解并同意本研究且签署知情同意书，本研究通过医院医学伦理委员会审核批准。

对照组60 例，年龄21～41 岁，平均（29.88±4.30）岁；孕次1～4 次，中位2（1，3）次；产次0～2 次，中位0（0，1）次；教育背景（高中及以下22 例、大专及本科34 例、研究生及以上4 例）。干预组60 例，年龄20～38 岁，平均（30.17±3.78）岁；孕次1～4 次，中位2（1，3）次；产次0～2 次，中位0（0，1）次；教育背景（高中及以下17 例、大专及本科41 例、研究生及以上2 例）。两组年龄、孕次、产次、教育背景等一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组遵照诊疗常规和分级护理给予入院、饮食、用药、安全、术前和术后指导。

1.2.2 干预组

1.2.2.1 成立授权教育团队 授权教育小组成员：由我院计划生育科12 名护士组成，其中主管护师2 名，护师7 名，护士3 名；对小组成员进行授权教育理论及应用、稽留流产疾病相关知识、沟通、共情技巧等内容培训与考核，通过考核者作为被授权者对患者进行以授权教育理论为基础的护理工作。

1.2.2.2 确定授权教育的内容 包括稽留流产的发病机制、诊断标准、临床表现、治疗方法、治疗期间的疼痛评估、出血计量判定、流产后护理、心理调适、出院健康教育和性生活指导等。

1.2.2.3 干预方法 干预组在对照组护理方法基础上应用授权教育模式联合共情照护进行干预。记录患者的基本信息及接受授权教育情况，采用小组讨论和个别有针对的指导相结合的形式进行授权教育。将患者分为20 个小组，每小组3 例。

授权教育的实施方法。①情感：营造温馨、轻松、融洽的病区环境和沟通氛围，与患者充分沟通，鼓励患者表达内心的真实感受，了解患者负性情绪的程度。②问题：鼓励患者提出问题，被授权者分析主要问题和次要问题，亦可提出潜在问题，就现存问题和潜在问题提出讨论和解答。③目标：设立流产期间的阶段目标。被授权者通过耐心地聆听患者的目标，更深入地了解患者的诉求，合理利用医疗平台的资源，提供患者足够的信息，协助患者制订合理的健康管理目标。④计划：就患者的健康目标，制订可行性计划。通过健康授权内容的讲解，引导患者制订有针对性、易于实现的可行计划，并记录。⑤评定：通过客观的测量评定标准，肯定患者达成的目标，未完成的目标予以分析、鼓励和支持，及时调整计划，并最终完成健康管理。⑥平台：教育的内容和形式基于医疗资源平台，病区内设有健康宣教的板报供患者阅读，患者在住院周期内接受30～60 min 的授权教育，亦可有针对地进行个案授权教育，就个别患者非共性的问题，进行支持、分析、解答困惑、帮助患者进行自我管理。

1.3 观察指标

1.3.1 医疗护理类观察指标

1.3.1.1 两组患者入院时与出院时SAS 评分[9]SAS 评分共20 个条目，采用Likerts 4 级评分，主要评定项目所定义症状出现的频度，其标准为：1 表示没有或很少时间；2 表示小部分时间；3 表示相当多的时间；4 表示绝大部分或全部时间。每个条目1～4 分，＜50 分为无焦虑，50～59 分为轻度焦虑，>59～69 分为中度焦虑，＞69 分为重度焦虑。

1.3.1.2 口服米非司酮、阴道给药米索前列醇和清宫术后VAS 评分 VAS 评分共10 分。使用时让患者在直尺上标出能代表自己疼痛程度笑脸的相应位置，将有数值刻度的一面背向患者，根据患者标出的位置为其评出分数，临床评定以0～2 分为优，3～5 分为良，6～8 分为可，9～10 分为差。

1.3.1.3 出院时健康宣教反馈 使用院内自测问卷表共10 题单选题，每题10 分，共计100 分，内容包括稽留流产的治疗方法、治疗期间可能出现的症状、阴道出血计量的客观判定、流产时出现腹痛的原因、流产后腹痛和阴道出血持续的时间、会阴护理的方法、饮食的作用、性生活指导、再次怀孕的时机和复诊方法等。本研究中Cronbach’s α 系数为0.917。

1.3.2 两组患者住院满意度

使用院内住院满意度测评表，分5 个板块，每个板块20 分，共计100 分，内容包括病区病室环境、入院和出院流程、医疗、护理、工勤等。本研究中Cronbach’s α 系数为0.842。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计软件对数据进行分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验；不符合正态分布的计量资料用中位数（M）四分位数（P25，P75）表示，比较采用非参数检验。计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组入院时、出院时SAS 评分比较

两组入院时SAS 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。出院时，两组SAS 评分低于入院时，且干预组SAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组入院时、出院时SAS 评分比较（分，）

表1 两组入院时、出院时SAS 评分比较（分，）

注：SAS：焦虑自评量表

2.2 两组VAS 评分、健康教育宣教反馈和住院满意度比较

干预组VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；健康教育宣教反馈和住院满意度均高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组VAS 评分、健康教育反馈、住院满意度比较（分，）

表2 两组VAS 评分、健康教育反馈、住院满意度比较（分，）

注：VAS：视觉模拟评分

3 讨论

妇女在整个育龄期都有获得妊娠的可能，但近年来生育率的持续走低，除却社会生育意愿的下降外，不孕不育发病率的高发是一个重要因素，其中稽留流产的发生率也在上升[10-11]。稽留流产是妊娠的一个特殊时期，有研究表明，在该人群的心理健康问题中抑郁和焦虑是首要表现[12]。授权教育的目的是帮助患者建立批判性思维，医护人员拥有足够的医学和护理学知识，能够做出科学且理性的决定，作为被授权者，通过医疗平台的资源，将健康管理的权力转移到患者身上，使患者意识到问题，并允许患者做出决定，以此帮助授权者提高行为选择的有效性[5]。本研究结果显示，两组在入院时均存在焦虑症状，出院时均不同程度减轻，可能与住院期间的治疗已基本解决本次稽留流产的主要问题不无关系。劳雅琴等[2]的研究显示，在36 岁及以上高龄孕妇中的焦虑程度最为明显，与对生育的迫切程度呈正相关。本研究显示，应用授权教育模式联合共情护理能够及时、有效且有针对地消除患者对妊娠失败的焦虑情绪，提供门急诊医疗平台后续的支持，授予生殖健康的相关知识，使之受益。

疼痛是一种主观的、机体自我防御性的应激反应，被称为第五生命体征，疼痛管理已得到医疗界广泛重视[13-14]。王思思等[15]认为，疼痛管理主要涉及3 个步骤，改变观念、产生信念、形成行为。本研究显示，干预组通过授权教育模式联合共情照护进行术前充分地告知疼痛的可能、描述疼痛的级别、患者提前做足了心理建设，坚定了战胜疼痛的信念，转化为自身的保护行为，干预组VAS 评分显著低于对照组（P<0.05）。康畹青等[16]的研究显示，围手术期的舒适体验，可以降低患者的焦虑情绪。目前，临床已普遍在实施清宫术时采用麻醉技术[17-19]，以减轻患者的疼痛。但在稽留流产病案中，术前使用米非司酮+米索前列腺素药物预处理时和清宫术后，止痛药物仍未成为常规给药或需要时给药的常态化管理进行[20-21]。国内医疗在疼痛给药管理上依然比较保守，医护人员需要接受系统且专业的疼痛管理培训[22]，在准确评估后，合理并及时地使用止痛药物，适时将患者流产期间的疼痛体验降到最低。被授权者亦可借此机会教会患者合理使用止痛药物，降低社会非处方药类止痛药物的滥用风险。同时，疼痛管理也直接影响患者的住院满意度体验[23]。

本研究显示，通过授权教育模式联合共情护理，干预组在健康教育反馈显著优于对照组（P <0.05）。授权教育改变传统教育中患者被动服从的角色，住院期间以患者为中心，倾听患者的问题，提供专业支持，提高患者自我管理疾病的能力[24-25]。授权教育使患者从被动接受教育转化成主动获取知识，积极参与到恢复健康的过程中。在沟通的过程中，患者在生活中的一些常识性误区被及时发现并得到纠正，提高健康宣教的有效性。

满意度调查被纳入医疗卫生机构综合绩效测评，非医疗技术服务欠缺是患者不满意的主要原因，83.87%的住院患者保证性维度不满意集中在医务人员服务态度上[26]。张洁等[27]的研究也指出，在医生诊疗维度的满意度中，用药解释、治疗解释、疼痛管理、健康教育是首要需要改善的内容。团队授权教育模式联合共情护理的前提是授权双方的充分沟通，启蒙患者的主导思想，发挥患者的主导地位。本研究显示，在满意度调查上该模式干预组评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。

综上所述，团队授权教育模式联合共情照护可降低稽留流产患者焦虑情绪，有效降低患者稽留流产时的疼痛指数，提高患者健康宣教内容的理解度和在院满意度，值得推广。