邹启昭 杨 鹏 林天烨 徐景利 熊冰朗 何 伟 李子祺 张庆文

1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510000；2.广州中医药大学第一附属医院关节骨科，广东广州 510000

前交叉韧带断裂为常见运动损伤，关节镜下前交叉韧带重建术（anterior cruciate ligament reconstruction，ACLR）是主流的治疗手段。骨隧道扩大（bone tunnel enlargement，BTE）是指ACLR 术后移植物的股骨或胫骨隧道发生扩大，BTE 不一定引起移植物的松动，但过大的骨隧道会给前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）翻修手术带来麻烦[1]。1990 年Shelbourne 等[2]指出，保守康复方案固定久，易出现膝关节僵直，而激进康复方案在取得良好康复效果同时可减少膝关节僵直问题，从此激进康复逐渐成为主流。但后来研究发现，早期激烈的康复会导致更显著的BTE[3]。目前ACLR 术后康复方案没有统一标准，何时为屈膝的最佳时机仍未确定[4]。为了探讨更合适的屈膝节点，本文比较两组不同时间屈膝的患者，测量术后骨隧道的孔径及临床功能评分，分析屈膝时机对骨隧道孔径及疗效的影响，为制订康复方案提供建议。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2016 年1 月至2018 年5 月在广州中医药大学第一附属医院（以下简称“我院”）行ACLR 的患者共35 例，根据随机数字表法将其分成2 周屈膝组（17 例）和4 周屈膝组（18 例）。纳入标准：①初次ACL损伤；②行关节镜下ACLR；③由同一医师主刀。排除标准：①患膝既往有手术史；②合并多发韧带损伤；③术后发生关节感染；④骨骺未闭。本研究获得我院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

随访时间为28～56 个月，中位随访时间为44 个月；两组性别、侧别、年龄、膝关节磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）时间比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组基本资料比较

1.2 手术方式

手术方式为自体腘绳肌腱移植解剖单束重建。移植物固定方式：股骨侧使用ACL Tight Rope 悬吊钢板（Arthrex 公司），胫骨侧使用带鞘界面与挤压螺钉（Smith &Nephew 公司）。

1.3 术后康复

术后膝关节佩戴支具维持0°伸直位固定，允许负重下地。术后2 周门诊复诊时2 周屈膝组开始进行屈膝训练：取除支具，坐床边绷直膝关节悬空小腿，缓慢屈膝垂下小腿，再用健侧下肢助动抬起，使膝关节恢复伸直，每日行2～3 次上述锻炼，锻炼完毕后仍佩戴支具维持0°位固定，要求术后4 周屈曲范围达90°，6 周屈曲范围达120°。4 周屈膝组则在术后4 周开始屈膝训练，同样渐进地增加活动度训练。

去除膝关节支具后，两组可进行靠墙下蹲、交替上下楼梯等训练，术后3 个月恢复慢跑，术后6 个月可进行非对抗性体育运动，术后1 年恢复正常体育运动。

1.4 膝关节功能评价

采用Lysholm 膝关节评分（Lysholm knee score，LKS）[5]、国际膝关节文献委员会主观膝部评估表（the International Knee Documentation Committee subjective knee form，IKDC）、Tenger 膝关节运动评分表[6]评价膝关节功能情况。

1.5 MRI 骨隧道测量

收集患者术后约3 个月的膝关节MRI 影像，参考Kopf 等[7]方法测量骨隧道，选取隧道直径最大的层面，在各层面靠近关节内口处测量隧道孔径（图1）。与手术记录中钻头直径比较得出BTE 的程度。BTE 百分比=（MRI 测量直径-钻头直径）/钻头直径×100%。

图1 胫骨隧道测量

1.6 统计学方法

采用SPSS 16.0 统计学软件对所得数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验，计数资料采用例数表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组骨隧道孔径情况比较

2 周屈膝组在胫骨矢状位内口、胫骨冠状位内口、股骨水平位内口、股骨冠状位内口4 个测量方位上骨髓道直径扩大百分数均高于4 周屈膝组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组骨髓道孔径情况比较（%，）

表2 两组骨髓道孔径情况比较（%，）

2.2 两组术后随访膝关节功能情况比较

术前两组LKS、IKDC 评分、Tenger 膝关节运动评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），末次随访时两组LKS、IKDC 评分、Tenger 膝关节运动评分均较术前提高，差异有统计学意义（P ＜0.05）。末次随访时两组LKS、IKDC 评分、Tenger 膝关节运动评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

表3 两组术后随访膝关节功能情况比较（分，）

表3 两组术后随访膝关节功能情况比较（分，）

注：t1、P1 值表示两组术前比较；t2、P2 值表示两组末次随访时比较。LKS：Lysholm 膝关节评分；IKDC：国际膝关节文献委员会主观膝部评估表

3 讨论

ACLR 中移植物种类、骨隧道的定位、移植物固定方式及术后的康复锻炼等因素均可能与BTE 有关[8]。BTE 是ACLR 术后常见的并发症，其发生率在50%～100%不等，这一现象已经有较多报道[9-12]，过度的BTE会给ACL 翻修手术带来麻烦。Abram 等[13]报导3%的患者在初次ACLR 术后5 年内会因韧带失效而接受ACL 翻修手术，随着ACL 翻修率的增高，临床医师应该积极寻找能减小BTE 的方法。

合适的康复锻炼是ACLR 术后的重要一环，有研究认为BTE 与激进的康复锻炼有关，余家阔等[3]指出，与保守康复锻炼组比较，激进康复锻炼组存在更明显的BTE，建议早期腱骨愈合阶段不要行太剧烈的康复训练。近年有学者提出快速康复方案，其类似保守和激进方案的折中，表现为膝关节功能早期恢复，且康复训练强度适中[14]，虽然BTE 不一定直接产生负面影响[15]，但若考虑到以后翻修的可能，合适的康复方案应达到早期锻炼的同时又能减少对BTE 的影响。

康复训练对骨隧道的影响主要体现在机械因素方面。在移植物早期愈合阶段，进行负重下地及屈膝锻炼等动作将增加移植物与骨隧道壁之间的机械应力，这可能导致额外的BTE[16]，且激烈的康复增加移植物在骨隧道内的微动，使移植物对骨隧道的“蹦极效应”及“雨刮效应”增多，也将导致腱骨愈合不良[17]。移植物微动时，关节液沿着骨隧道渗入，形成“滑液浸泡效应”，这种现象也影响腱骨愈合[18]。因此移植韧带植入早期不应该开展过于激烈的康复锻炼。

ACLR 术后康复方案中细目很多，如负重下地时机、屈膝时机等[19]，早期开展负重训练可以提高患者的满意度[20]，早期开展屈膝训练则可减少关节的粘连。有研究探讨了下地或屈膝时机对ACLR 术后疗效和BTE 的影响。Zhu 等[21]对ACLR 术后患者分3 种时机屈膝，结果发现1 周屈膝的患者BTE 较2 周和8 周屈膝明显，且临床评分改善不如另外两组，这提示早期屈膝对BTE 产生负面影响，更激进的康复没有使患者获益更多。Tajima 等[22]发现1 周开始负重的患者BTE 情况较2 周负重组显著。但康复开展也并非越慢越好，Tajima 等[23]发现术后膝关节支具固定中，固定2 d、1 周、2 周的BTE 情况在术后2 年没有差异，但固定2 周的患者股四头肌肌力恢复较差。本研究中两组采取了早期负重，并在术后2 周或4 周开展屈膝训练，总体属于快速的康复方案。术后临床评分均较术前明显提高，但在骨隧道的孔径上，4 周屈膝组BTE较2 周屈膝组更小，提示4 周屈膝在满足临床恢复的同时更能降低BTE 程度。

骨隧道测量方面，Fules 等[24]研究发现隧道扩大主要在术后24 周内，Weber 等[25]研究发现BTE 主要集中在术后6 周，本研究对骨隧道的测量选取了术后约3 个月的MRI，作者认为此时骨隧道的扩大已经相对稳定，能够反映早期康复锻炼对隧道影响情况。

综上所述，不同屈膝时间节点对ACLR 术后功能恢复影响不大，但早期（2 周）行屈膝功能锻炼会明显扩大骨隧道，因此，建议ACLR 术后不早于2 周开始进行屈膝功能锻炼。