佟爽，郭澍，熊伟，孙旭，杨淑德

（1.中国医科大学附属第一医院整形外科，沈阳 110001；2.新疆石河子大学医学院第一附属医院整形外科，新疆 石河子 832008）

颌骨骨折治疗的基本原则是在恢复原有咬合关系的基础上，达到骨折断端的正确复位和可靠的固定，颌间牵引是利用牙齿的尖窝锁结关系恢复咬合关系的一种方法［1］。因此，即使在坚固内固定理念和技术成熟的今天，对于存在牙合问题的颌骨骨折，用颌间牵引固定的方法恢复咬合关系仍不可替代［2］。为探讨牵引钉和牙弓夹板在颌骨骨折治疗中的临床疗效，本研究选取我科收治的存在牙合问题的颌骨骨折并接受手术治疗的患者80例，分别采用牵引钉和牙弓夹板进行颌间牵引结扎同时联合微型钛板坚固内固定进行治疗，比较2种治疗方式的临床有效性和安全性。

1 材料与方法

1.1 研究对象和分组

选择2018年1月至2019年12月间我科收治的存在牙合问题的颌骨骨折并接受手术治疗的患者，排除存在手术或麻醉禁忌证的患者和存在精神症状无法配合手术或术后治疗的患者，共纳入患者80例。

按照随机数字表法，将患者分为A组和B组，每组40例。A组采用牵引钉颌间牵引结扎联合微型钛板坚固内固定治疗，其中男30例，女10例；年龄16～66（38.43±13.00）岁；骨折原因：交通事故27例，工伤6例，暴力伤5例，高处坠落伤2例；受伤至手术治疗时间间隔8～31 d，平均（16.03±4.62）d；单纯上颌骨骨折14例，下颌骨骨折11例（包含上颌骨骨折但上颌不影响咬合的患者），上下颌骨复合骨折15例（包含上下颌骨骨折均会影响咬合的患者）。B组采用牙弓夹板牵引结扎联合微型钛板坚固内固定治疗，其中男29例，女11例；年龄19～65（39.55±11.96）岁；骨折原因：交通事故25例，工伤6例，暴力伤6例，高处坠落伤3例；受伤至手术治疗时间间隔9～29 d，平均（15.80±4.29）d；单纯上颌骨骨折14例，下颌骨骨折14例（包含上颌骨骨折但上颌不影响咬合的患者），上下颌骨复合骨折12例（包含上下颌骨骨折均会影响咬合的患者）。2组患者的性别、年龄、病因和骨折类型的差异无统计学意义（P＞ 0.05）。所有患者及其家属在充分了解并认可治疗方案后签署知情同意书。

1.2 材料与器械

颌间牵引钉及配套专用螺丝刀为宁波慈北公司生产的颌骨牵引钛合金螺钉（自攻型），型号MC105-2.0*9*5，牵引钉长度9.0 mm，直径2.0 mm。牙弓夹板为上海医疗器械厂生产的铝质带钩型牙弓夹板，长13.5 cm，宽3.5 cm，挂钩长0.35 cm，宽0.25 cm。结扎丝为不锈钢正畸结扎丝，直径0.3 mm。

1.3 治疗方法

所有患者术前均行上下颌骨3D-CT，明确诊断骨折类型并制定手术方案。所有患者术前均行牙周洁治，并在受伤后7～31 d进行手术治疗，所有牵引钉和牙弓夹板放置均由同一名医师操作完成。手术采用仰卧位，经鼻插管全身麻醉（3例患者由于鼻骨骨折或者张口重度受限，应用气管切开术全身麻醉）。

A组：消毒铺巾后，于上下颌第二双尖牙与第一磨牙牙根之间以及上下颌侧切牙与尖牙牙根之间，距龈缘至少4 mm，于龈颊沟交界处，标配螺丝刀旋入8颗固位钉，因病情需要，可根据骨折线的具体位置添加1～2组牵引钉。B组：消毒铺巾后，首先将牙弓夹板预弯成与牙弓形态一致的弧度，注意牙弓夹板上钩的方向，对骨折线两端处，牙弓夹板采用分段结扎，牙弓夹板就位后，用0.3 mm的正畸结扎丝将其分别固定在上下牙弓的牙齿上。患者术中均先行骨折切开复位，A组采用牵引钉颌间牵引恢复并维持咬合关系（图1），B组采用牙弓夹板结扎固定并维持咬合关系（图2）。待咬合关系确定后，应用微型钛板行坚固内固定术。

图1 牵引钉颌间牵引恢复并维持咬合关系

图2 牙弓夹板结扎固定并维持咬合关系

术后3 d内，根据患者咬合情况决定是否需要弹性牵引，恢复正常者无需牵引，咬合关系不稳定或牙合关系不良者进行橡皮圈弹性牵引，持续2 d后复查，咬合关系恢复者停止牵引，不满意者继续牵引，最长时间不超过3周。常规给予抗生素3 d，氯己定含漱液漱口，半流质饮食。术后第5天复查上下颌骨3D-CT，观察骨折线对位愈合情况，逐步被动开口训练恢复功能。

术后第4周拆除牵引钉和牙弓夹板，比较2种治疗方式的临床有效性和安全性。所有指标均由同一名具有2年以上经验的医师检测并记录。

1.4 观察标准

1.4.1 临床效果观察：

1.4.1.1 操作时间 记录术中放置牵引钉和牙弓夹板所需的时间和术后拆除装置所需的时间，计算平均值。

1.4.1.2 临床感受 询问患者对牵引钉和牙弓夹板造成刺激的感受和临床舒适度。无不适感为优；不适但能够忍受为良；难以忍受为差。

1.4.1.3 咬合效果 检查患者的咬合关系。能恢复正常咬合关系为优；基本恢复原有咬合关系，经调合能消除个别牙存在的牙合干扰为良；错位咬合、开颌或牙合干扰经牵引和调牙合不能纠正为差。

1.4.2 口腔卫生情况［3］：术前所有患者经牙周洁治后，软垢指数、牙龈指数、菌斑指数均为优。

1.4.2.1 软垢指数 牙面上无软垢或软垢面积占牙面1/3以下为优；软垢面积占牙面1/3～2/3为良；软垢占牙面2/3以上为差。

1.4.2.2 牙龈指数 牙龈健康，探诊不出血为优；牙龈色红，轻度水肿，探诊易出血为良；牙龈明显红肿或有溃疡，有自动出血倾向为差。

1.4.2.3 菌斑指数 龈缘区无菌斑为优；龈缘区的牙面有薄的菌斑，探针刮出菌斑为良；龈沟内或龈缘区有大量软垢为差。

1.5 统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行数据分析，计量资料用表示，采用t检验进行比较，计数资料以率（%）表示，组间比较采用独立样本χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗后，2组共80例患者均安全出院，无明显感染、牙齿损伤、骨折错位愈合等手术并发症。A组平均操作时间明显短于B组（P＜ 0.05）。临床舒适度方面，A组舒适度达到优的患者比例明显高于B组（P＜ 0.05），而A组舒适度为差的患者比例明显低于B组（P＜ 0.05）。咬合关系恢复方面，2组患者无明显差异（P＞ 0.05），见图3。术前2组患者菌斑指数、软垢指数、牙龈指数均为优，2组比较无统计学差异（P＞ 0.05）；术后2组患者软垢指数、牙龈指数、菌斑指数为差的患者比例均较术前升高（A组术前和术后软垢指数为差的患者数量均为0），且B组软垢指数、牙龈指数、菌斑指数为差的患者比例明显高于A组（P＜ 0.05），表明术后A组患者的口腔卫生状况明显好于B组。见表1。

图3 牵引钉与牙弓夹板治疗后咬合关系恢复的3D-CT图像

表1 2组患者临床效果和口腔卫生情况的比较

3 讨论

颌面骨生理功能复杂，解剖形态特殊，血运丰富，发生骨折时愈合较快，并且错位愈合后影响颌面部形态和口腔生理功能，进而影响患者的生活质量、心理状态和社会交流。因此，早期正确手术复位对于颌面部骨折十分必要［4］。坚固内固定理论和技术目前已十分成熟，已被整形外科医师和颌面外科医师广泛认同，但颌面骨折一旦存在牙合问题，单纯依靠坚固内固定无法精确恢复咬合关系，所以颌间牵引固定技术仍十分必要并不可取代［2］。

本研究中，所有患者术中均先行骨折切开复位，用牵引钉或牙弓夹板牵引恢复咬合关系，坚固内固定装置植入完成后松解结扎丝，检查开口情况。术后应用弹性牵引方式，平衡骨力量及对细微的骨折错位进行微调整，达到骨折精确复位的目的［5］。本研究于常规术后第3天检查咬合关系，较术中有变化需做调整的患者应用橡皮圈牵引1～3周。牵引钉尽量平均分布于骨折线两端，避免单侧牵引钉承受过大拉力，导致松动或断裂并引起骨折线移位［6］。

经典的牙弓夹板做为颌间牵引固定方法，其临床效果仍值得肯定，因其价格低廉、临床效果佳曾被广泛应用。但其自身存在不足：应用牙弓夹板要求患者牙齿必须完整无松动，无严重牙周疾病［7］，存在张口受限、深覆合覆盖、牙列拥挤的患者无法应用牙弓夹板做为颌间牵引固定的方式，当患者处于乳牙牙列或混合牙列时期也无法应用牙弓夹板［8］。本研究结果表明，牙弓夹板在手术放置时操作时间长，操作繁琐，增加了手术和麻醉时间；在患者长时间佩戴过程中容易出现结扎丝松动，进而造成牙弓夹板松动与牙面不贴合，这样会改变牵引方向，同时降低牵引的稳定性，进而降低牵引效果；当为保持牙弓夹板的稳定性而过于紧收结扎丝时，可能引起个别牙齿松动或结扎丝滑向牙龈沟内，造成不必要的牙周损伤；长时间佩戴牙弓夹板可造成严重的食物残留嵌塞，结扎丝还会损伤口腔黏膜，同时增加了手术医生职业暴露的风险［9］。佩戴牙弓夹板造成患者舒适度降低，口腔内异物感强烈。因术后清洁口腔困难，进而增加了术后创口感染的可能。

牵引钉做为颌间结扎固定手段，近年来越来越受到整形外科和颅颌面外科医师的重视［10-11］。牵引钉具有牙弓夹板不具备的优势：首先，牵引钉均匀固定在上下颌骨上，牵引固定时牵引力会均匀分布在上下颌骨间和骨折线两端，牵引力均匀稳定，符合颌骨生物学原理，减小颞下颌关节的损伤［12-13］；其次，牵引钉固定的患者口腔卫生状况明显好于牙弓夹板牵引固定的患者，未见牵引钉造成牙周损伤，并且其可用于张口受限、存在严重牙周病、牙齿松动缺失甚至无牙颌的患者；再次，牵引钉操作时间短，能够提高工作效率，拆除过程也较简单，不需要进行麻醉。当口内长时间存在牵引钉时，牵引钉的稳定性明显优于牙弓夹板。本研究也发现，应用牵引钉行颌间牵引也存在缺点和不足，如对于粉碎性骨折和复杂性骨折，若需精确对位则需要增加牵引钉的数量，进而增加患者经济负担［14］。

旋入牵引钉时，长轴旋入方向尽量垂直于骨面或略向牙根方向倾斜，并且一定要保持在两牙间隙内。旋入位置尽量在固有牙龈与黏膜交界处，旋入时小心避让颏孔和牙根等重要解剖位置。本研究中，在治疗过程中，1例患者自述术后有牙齿自发疼痛症状，牙髓活力测试正常，取出牵引钉后症状消失。笔者认为，应用牙弓夹板时，因上下颌第一磨牙对恢复咬合关系起重要作用，故尽可能对其进行结扎；此外，牙冠能够满足结扎要求的牙齿均应做结扎固定。复诊过程中，部分患者有牵引钉被黏膜组织包裹覆盖的现象，虽然术中规范放置牵引钉，已将牵引槽完整暴露于黏膜外，仍无法防止部分牵引钉被黏膜组织包裹覆盖。因此，笔者认为牵引钉头被黏膜组织包裹覆盖还可能与患者自身原因相关，可能无法完全避免［15］。术后复诊中，2例患者共3颗牵引钉发生了松动。研究［16］显示，牵引过程中牵引钉松动的概率为6.5%，松动的主要原因是肌肉牵拉。本研究的牵引钉松动率明显低于以往的研究结果，严谨的操作、理想的固定点、合理的牵引、定期复查调整都是牵引稳固的原因。

综上所述，牵引钉颌间牵引联合微型钛板坚固内固定治疗存在牙合问题的颌骨骨折临床效果优于牙弓夹板，目前有逐步取代牙弓夹板的趋势。它能够提高患者舒适度，大大减少患者的副损伤，保持患者口腔卫生和牙周环境，提高安全性和患者生活质量，在患者经济条件允许的情况下值得临床推广使用。