曾子露，关琳，田昊宇，张鑫赫，孙菁，李丹，李异玲

（中国医科大学附属第一医院消化内科，沈阳 110001）

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是除外酒精和其他明确的损肝因素，以肝细胞内脂肪过度沉积（脂质蓄积≥5%）为主要特征的临床病理综合征。NAFLD已成为慢性肝病最常见的病因之一，可以进展至肝炎、肝硬化甚至肝细胞癌［1-2］。据统计，NAFLD全球发病率约为10.9%［3］，西方各国的发病率为17%～45%［4］。然而近二十年来，NAFLD在亚洲地区的患病率也呈迅速增长趋势，由最初的25.28%（1999年至2005年）、28.46%（2006年至2011年）逐渐增长至33.90%（2012年至2019年）［5］。研究已显示自21世纪以来我国NAFLD患病率逐年升高［6］，尤以北方地区增高显著［7］。

本研究通过对沈阳地区青壮年NAFLD患病情况和相关危险因素进行分析，探讨NAFLD的流行特点及其危险因素，旨在为本地区NAFLD预防和控制提供依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象及分组

收集2014年1月至2018年12月沈阳地区东软集团职工健康体检数据资料。纳入标准：（1）沈阳市居民或有长期沈阳居住史；（2）年龄18～60岁。排除标准：（1）既往酗酒史及长期服药史；（2）严重肝病病史；（3）资料不完整。共纳入45 187例，其中男32 340例，平均年龄（33.48±7.63）岁；女12 847例，平均年龄（32.67±7.89）岁。以NAFLD诊断标准［8］为依据分为NAFLD组（n=14 063）与非NAFLD组（n=31 124）；根据WHO超重亚洲标准［9］［体质量指数（body mass index，BMI）≥23 kg/m2］分为肥胖组（n=20 170）和非肥胖组（n=25 017）。

1.2 研究方法

记录所有研究对象的身高、体质量，并计算BMI。空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、血脂［甘油三酯（triglycerides，TG）、胆固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipid cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipid cholesterol，HDL-C）］、血尿酸、肝功能［丙氨酸转氨酶（alanine transaminase，ALT）、天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、谷氨酰转肽酶（glutamyl transpeptadase，GGT）］、肾功能（尿素氮、肌酐）指标均是抽取患者清晨空腹8 h以上的肘前静脉血，采用自动生化仪分析获得。

1.3 统计学分析

采用STATA/SE 15.0软件，计量资料采用表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素logistic回归分析NAFLD的危险因素，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2014年至2018年间沈阳地区青壮年NAFLD的患病趋势

结果显示，2014年至2018年间沈阳地区青壮年NAFLD患病率分别为29.31%、29.04%、30.67%、32.73%和31.54%，总体呈上升趋势。除2014年与2015年患病率差异无统计学意义（P＞ 0.05）外，其他年份比较均具有统计学差异（均P＜ 0.05）。2014年至2018年间男性患病率分别为40.59%、40.35%、41.93%、44.50%、45.02%，女性分别为11.55%、12.19%、13.78%、14.62%、14.13%。男女NAFLD年患病率均呈增长趋势，且性别间比较均存在统计学差异（均P＜ 0.01）。

肥胖组中NAFLD患者10 674例（52.92%）；非肥胖组中NAFLD患者3 389例（13.55%）。2组NAFLD患病率具有统计学差异（P＜ 0.05）。NAFLD组中男11 686例，女2 377例。可见，NAFLD患者中男性、肥胖者居多。另外，研究还显示，NAFLD组中，男性BMI［（28.57±3.20）kg/m2］高于女性［（24.56±2.90）kg/m2，P＜ 0.01］，提示BMI可能是导致不同性别NAFLD患病率明显差异的因素之一。

2.2 NAFLD组与非NAFLD组临床指标比较

结果显示，与非NAFLD组比较，NAFLD组FBG、HCT、TG、TC、LDL-C、ALT、AST、ALP、GGT、血尿酸、尿素氮、肌酐均增高（均P＜ 0.001），而红细胞平均体积（mean corpusular volume，MCV）、HDL-C降低（均P＜ 0.001）。见表1。

表1 2组患者临床指标比较Tab.1 Comparison of clinical indices between the two groups

2.3 NAFLD组中不同BMI患者临床指标比较

结果显示，与BMI＜23 kg/m2患者比较，BMI≥23 kg/m2患者的HCT、MCV、TG、LDL-C、HDL-C、ALT、AST、ALP、GGT、血尿酸、尿素氮水平差异显著（均P＜ 0.05），见表2。

表2 NAFLD组中不同BMI患者临床指标比较Fig.2 Differences between clinical biochemical indices among different BMI groups in the NAFLD group

2.4 NAFLD危险因素的logistic回归分析

以NAFLD作为因变量，以FBG、BMI、HCT、MCV、TG、TC、LDL-C、HDL-C、ALT、AST、ALP、GGT、肌 酐、尿素氮、血尿酸、收缩压、舒张压、是否胆囊结石、是否胆囊息肉作为协变量，采用广义线性模型分析各因素与脂肪肝的相关性。然后将具有统计学意义（P＜ 0.05）变量再进行多因素logistic回归分析。结果显示，FBG、BMI（≥23 kg/m2）、ALT、ALP、GGT、TG、LDL-C、HCT、尿酸、舒张压、胆囊息肉均是NAFLD的独立危险因素；AST、肌酐、HDL-C、MCV、收缩压是其保护因素。见表3。

表3 NAFLD影响因素的多因素logistic回归分析Fig.3 Multivariate logistic regression analysis of influencing factors in NAFLD patients

3 讨论

已有研究［10］显示，不干预条件下约20%NAFLD可进展成为非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH），而NASH人群中约20%可进展至肝硬化。NAFLD早期症状不典型，进展至终末期无法逆转纤维化，近年来被认为是慢性疾病中的无形“杀手”［11］。也有研究［12］显示无NASH或纤维化的NAFLD进展至肝硬化平均需要57年，因此若能及早重视并加以干预，NAFLD的患病现状将会得到有效控制。胰岛素抵抗是NAFLD发病中的重要环节，饮食习惯、环境因素、遗传因素起着重要的作用。

本研究发现2014年至2018年沈阳地区青壮年NAFLD患病率总体呈现逐年增长趋势，与以往国内不同地区的研究［13］结果类似。但自2018年开始，患病率有小幅度下降，这可能与NAFLD以及相关疾病问题引起重视有关。本研究结果显示男、女性患病率存在显著差异（P＜ 0.01），与以往研究［14-15］结果一致。可能的原因包括：（1）男性不良生活习惯多；（2）存在生理因素差异。雄激素是内脏脂肪增加因子，而雌激素是内脏脂肪抑制因子［14］；（3）男性BMI偏高。已有英国流行病学研究［16］发现肥胖人群中NAFLD患病率为80%～90%，明显高于普通人群。本研究结果提示BMI可能是性别间患病率差异的主要影响因素之一，多因素logistic回归分析进一步明确BMI≥23 kg/m2是NAFLD发病的独立危险因素，与以往研究结果一致。

NAFLD与代谢综合征密切相关，被认为是代谢综合征的肝脏表现且与代谢综合征互为因果，相互促进［17］。本研究logistic回归分析结果显示，FBG、BMI≥23 kg/m2、ALT、ALP、GGT、TG、LDL-C、HCT、尿酸、舒张压、胆囊息肉是NAFLD发病的独立危险因素，而HDL-C、MCV、收缩压是其保护因素，与以往研究结果一致。

近年来，研究［18］认为NAFLD可造成一定的肾损害，合并肾功能不全者死亡率高于单纯NAFLD患者。本研究中肌酐是NAFLD发病的保护因素，考虑可能是本研究纳入数量有限、未区分年龄层、基础肾脏疾病未知以及变量间存在多重共线性影响等原因所致。

NAFLD患者多无明显症状，但由于肝内脂肪堆积、肝脏损伤，部分可引起肝功能改变。有研究［19］提示高AST是肝硬度增加的危险因素之一。本研究结果提示AST为NAFLD发病的保护因素，与实际肝损伤表现矛盾，分析原因可能包括以下几个方面：（1）肝功能指标灵敏度差异；（2）纳入研究对象有限而产生偏倚；（3）肝炎和单纯性脂肪肝人群分布不均；（4）纳入变量较多而出现多重共线性。

综上所述，沈阳地区2014年至2018年青壮年NAFLD患病率总体呈上升趋势，男性和肥胖者居多。NAFLD患者中男性BMI值较女性偏高，NAFLD的发生与血糖、血压、血脂、肝功改变密切相关。本研究中，研究对象选择局限，在未来研究中需要扩大样本选择范围，采用分组抽样方法来提高样本的代表性，进一步对本研究结果进行论证。