王晓雪 仇亚非

河北医科大学口腔医院口腔修复科，河北省石家庄市 050017

牙周病是牙周组织受到牙周致病菌感染后引起的炎性疾病，其最典型的特征是进行性附着丧失和牙槽骨破坏，如果治疗不当，最终将导致牙齿松动、脱落。如果治疗得当，即使在牙槽骨吸收严重的情况下，牙周病患牙也能以有限的成本长期保留。目前，临床上对牙周受累松动牙的处理仍然是牙周、修复治疗的重点和难点。

牙周夹板是治疗松动牙的主要措施，在临床上应用已久，但关于牙周夹板固定松动牙齿的利弊以及夹板和牙齿留存率的研究都非常有限[1-2]，牙周夹板仍有很多争议的地方。本文主要从牙周夹板对口腔功能、牙周病预后和口腔卫生的影响、夹板和牙齿的留存率等方面进行阐述，以期为夹板的临床应用提供参考。

1 牙周夹板概述

修复学术语表将夹板定义为：用于将移位或活动部件保持在适当位置的刚性或柔性的装置；也可用于固定和保护受损伤的部位。根据《口腔卫生社区牙科与牙周杂志》的词汇表，该术语为：一种旨在固定松动牙齿的装置。牙周夹板可以将松动患牙与健康邻牙固定在一起，获得更坚固的牙齿支撑，为牙周组织的重新附着提供稳定性，延长患牙的预期寿命，同时改善功能、美观和舒适性。牙周夹板可用于固定牙周病、外伤、咬合创伤等引起的松动患牙，可用作牙周手术的辅助治疗，也可结合其他材料用于牙周病伴缺失牙的修复治疗。牙周夹板可分为临时性夹板和永久性夹板，或分为固定夹板和可摘夹板。从制作材料来看，有传统的结扎丝固定夹板、光固化树脂夹板、尼龙丝树脂夹板、弯制或铸造金属卡环式牙周夹板、套筒冠或联冠类夹板等，近年来又出现了新型的纤维加强型树脂夹板，显示出良好的增强效果和美学效果[3]。

2 牙周夹板对口腔功能的影响

2.1 牙周夹板对咀嚼和舒适度的影响 牙周疾病导致的牙齿松动度增加对患者的咀嚼和舒适度产生不利影响，夹板可用来克服这些问题[1]。有学者对42例重度牙周炎患者(每个患者至少1颗牙齿松动达到Ⅱ～Ⅲ度，共计105颗Ⅱ～Ⅲ度松动牙)进行咀嚼效能研究，结果发现，牙周治疗前患者的平均咀嚼效率仅为39.32%，标准牙周治疗后1个月，咀嚼效率提高到50.95%，表明牙周疾病引起的牙体松动降低了患者的咀嚼效率，而规范的牙周治疗可以提高咀嚼效率；高强纤维夹板固定松动牙1个月后，患者的平均咀嚼效率提高到67.99%，表明夹板固定可显著改善牙周治疗后的咀嚼效率，为牙周疾病中松动牙齿的治疗和保留提供了临床基础[4]。Kleinfelder等[5]比较夹板固定和非固定牙齿的最大咬合力时发现，丙烯酸临时夹板固定松动牙可使牙周病患牙的最大咬合力从357N增加到509N，认为夹板可以将加载力分散到其他牙齿，显著提高牙周病患牙的咀嚼效能。在Agrawal和Chitko发表的病例报告[6]中，所有患者均反馈夹板固定后咀嚼功能有所改善，且没有因放置夹板而觉不适感。夹板将松动牙与健康牙连在一起成为新的咀嚼单位，产生整体运动，不仅增加患者在咀嚼时的舒适度，而且，咬合力得到有效分散，松动患牙的负荷减轻；并且，夹板固定后的牙齿在承受倾斜力时，受力支点位置以及牙齿运动方向均会发生改变，使牙周组织更多地承受垂直向力，咀嚼过程中断续的垂直向力会在大多数牙周纤维上产生牵引力，从而产生有效的生理刺激并有助于改善牙周血液循环，促进受损的牙周组织修复，增加牙周耐受性并改善咀嚼效果[4]。

2.2 牙周夹板对美观的影响 牙周患牙拔除后影响前牙美观，松动移位甚至严重唇向或舌向倾斜的余留前牙的修复通常是一个难题。虽然牙周炎患者前牙区修复方案众多，但是正如相关研究[7]报道，由于修复效果的不确定性以及患者对治疗的期望值、牙体预备量的接受度、经济承受能力等不同，因此，种植修复、固定修复等并不总是被患者接受。而高强纤维夹板可以提供经济、简单、无创且美观的修复计划，解决牙周疾病相关的前牙缺失问题。有研究报道，个别病例应用高强纤维夹板结合天然牙或复合树脂桥体修复牙周炎患者前牙缺失，取得了良好的美学修复效果[8]。在一项回顾性研究中，Liu等[3]应用高强纤维夹板结合树脂贴面和/或纤维桩对63例牙周炎患者进行前牙区美学修复，在长达4年的观察期，发现临床修复效果均令患者满意，所有修复均带来了良好的美学效果，认为高强纤维夹板结合树脂贴面和/或纤维桩在美学区域进行微创修复治疗是牙周患者的不错选择。由此可见，夹板新材料的开发及应用为以保守方式美学修复牙周病伴或不伴缺失牙提供了潜在的新方法。

3 夹板对牙周病患牙预后的影响

3.1 夹板对牙齿松动度的影响 目前认为牙齿松动度是预测牙周预后的重要临床参数，然而夹板能否降低牙周患牙的松动度，仍然是一个存在争议的话题。曹婧[9]对96例牙周炎患者进行基础治疗后行牙周夹板修复，发现其牙周菌斑指数、出血指数及牙周深度均得到了有效改善，该研究认为，针对牙周炎松动牙患者行牙周夹板治疗，可有效稳固患牙松动并改善牙周炎松动牙情况。刘倩等[10]临床研究发现，采用超强纤维带+维他灵支架牙周夹板对有牙列缺损并存在游离松动牙的重度牙周炎进行松动牙固定，治疗后1年牙齿松动位移值较治疗前显著下降，认为夹板可增强牙周炎松动牙的固位和保护功能。但是Sekhar等人[11]持相反观点，认为夹板本身并不能消除牙齿松动的原因，只有去除病因并坚持长期维护才能真正减轻牙齿的松动度。近年有学者通过有限元分析，构建位移量为1mm的松动牙模型并进行夹板修复，在0°、15°和30°不同方向力的作用下，松动牙齿的最大位移分别降低了47.7%、85.1%和85.8%，提示夹板修复可以显著提高松动牙齿的稳定性[12]。另一项类似研究中，Ⅱ度松动且2mm重叠的牙周患牙模型经夹板修复后，松动牙的位移量显著下降，接近正常牙的位移量，提示夹板修复可以显著限制牙周患牙的松动[13]。尽管这些研究结果不尽一致，但不可否认的是，夹板就位后确实会降低牙齿的松动度，能够为牙周组织的重新附着提供稳定性，有助于牙周组织更快地愈合和再生[1]。

3.2 夹板对牙周临床指标的影响 现有文献报道了牙周治疗结合夹板固定牙周松动患牙，6个月～4.5年后牙周探诊深度(PPD)和临床附着丧失(CAL)的降低[14]。Sarah等[2]研究发现，夹板固定3年后，牙周患牙的平均牙周探诊深度从3.39mm减小到2.12mm，平均临床附着丧失水平从5.61mm减小到5.09mm，并在接下来的观察期内保持稳定状态，认为夹板修复能改善患牙的牙周状况。与这些研究结果相一致，另一项关于42例慢性重度牙周疾病患者的研究显示，牙周基础治疗后1个月，患牙的牙周探诊深度从治疗前的(4.91±0.63)mm显著降低至(4.19±0.60)mm；临床附着丧失水平从治疗前的(4.43±0.58)mm显著降低至(3.96±0.51)mm；而夹板固定后1个月，PD和AL分别降低至(3.73±0.60)mm和(3.64±0.46)mm，与牙周治疗之前和之后的1个月有显著差异；认为夹板可以进一步改善患牙的牙周状况[4]。Octavia等人[15]的病例报告显示，在对松动的牙周患牙进行骨移植手术时结合夹板固定，对临床治愈效果有积极的作用。

由于现有的治疗理念，对重度松动的牙周患牙应进行夹板固定，因此以上Sarah等人[2]的研究中不可能招募对照组，无法比较牙周基础治疗后夹板固定与非固定牙齿之间的牙周状况，因此他们观察到的牙周状况改善，可能主要归因于牙周基础治疗，但是我们可以讨论夹板对这些结果的影响。尽管未去除菌斑的夹板修复无法防止动物实验性牙周炎的附着水平丧失，但人类研究显示，对于接受再生牙周治疗的患者和没有接受牙周基础治疗的患者，夹板固定牙齿的临床附着丧失水平的下降程度明显高于非夹板固定牙齿。

3.3 夹板对牙周膜的影响 石雪等人[16]通过建立牙周夹板固定41牙不同松动度的有限元模型分析牙周膜应力分布，结果显示，随着41牙松动度的增加，其牙周膜内最大应力较不松动时增加了122%～1 035%，斜向加载时更为明显；应用牙周夹板固定后，41牙周膜内应力减小了16%～78%，牙齿的位移量也明显减少，但夹板固定单位内邻牙牙周膜内的应力明显增大，以31、42牙最为明显，向两侧逐渐降低，因此，他们认为牙周夹板固定能分散咬合力，降低牙周膜内应力集中。Ding等[12]构建了Ⅰ度松动牙模型，有限元分析显示，纤维夹板修复后，在0°、15°和30°不同方向加载力的作用下，松动牙齿牙周膜的最大应力分别降低了22.3%、61.2%和74.9%，他们认为纤维夹板可以将松动牙齿的咬合力分散到其他健康牙齿，减轻咬松动牙齿的负担，提高牙周组织修复的效率。也有学者构建了Ⅱ度松动且2mm重叠的牙周患牙模型，有限分析结果表明，在不进行夹板固定时，牙周膜应力急剧增加并显著高于正常牙周膜应力值，而在牙周夹板修复后，牙周膜应力值可恢复到正常值，认为牙周夹板可以有效地改善牙周组织的应力[13]。

4 夹板对口腔卫生的影响

Sekhar等人[11]通过主观评估牙周炎患者的菌斑评分，发现与夹板固定牙齿相比，非夹板固定牙齿的菌斑控制程度更高，但差异无统计学意义。另一项研究统计分析了34例牙周炎患者的口腔卫生指数数据，夹板修复后，患牙平均牙龈出血指数[Gingival-Bleeding-Index(GBI)]由12.8%减小到6.1%，具有统计学意义；菌斑控制记录[Plaque Control Record(PCR)]由35.9%增加到41.9%，但无统计学意义，认为患者在夹板前后控制菌斑的能力没有差别[2]。Tokajuk等[17]在研究中也指出夹板修复后“维修和卫生非常容易”。但是，夹板会使口腔卫生程序困难，为了延长使用寿命，必须特别注意指导患者如何加强口腔卫生；有效的个人牙菌斑控制，专业的龋齿风险评估和牙周维护对于夹板的寿命和牙齿的健康至关重要[1]。

5 牙周夹板和牙齿的留存率

Konig等[18]分析142例牙周炎患者，夹板修复12年后，Ⅲ度松动患牙的留存率仍超过90%。Tokajuk等[17]对56例牙周炎患者观察了10个月，其间未发现牙齿脱落或夹板折断等问题。Kumbuloglu等[14]研究显示，19例牙周炎患者在4.5年的观察期内未出现牙齿脱落或拔除，整体夹板留存率为94.8%。Sarah等[2]回顾性研究了39例牙周炎患者，共计162颗下颌前牙，夹板修复后3年内未出现牙齿脱落或拔除，修复后7年和12年分别拔除1颗患牙，而拔牙原因在于牙髓并发症(根管治疗后根折和无法控制的根尖周炎症)；修复后3年和10年，夹板留存率分别为74.4%和67.3%；并且统计分析结果发现，基线时患牙牙周状况、夹板材料以及类型对夹板留存率无显著影响。另一项研究结果也提示，与夹板非固定牙齿相比，夹板固定牙齿的脱落风险并没有显著增高，夹板也显示了长期的留存率，平均留存时间(95%CI)为7.3±5.7(0.1～22.7)年[19]。

以上这些临床研究结果表明，牙周炎患者中夹板和牙齿的留存率较高，提示我们，定期牙周治疗结合夹板修复是保持这些牙齿并避免拔牙的合适方法，特别是对于患有拔牙禁忌证的患者，夹板是一种治疗选择，应予以考虑。

综上所述，夹板已成为牙周治疗和维护中不可或缺的一部分，有利于提高患者的咀嚼功能、美观功能和舒适度，显著改善松动牙齿的牙周状况，增加松动患牙的留存时间，并且对患者口腔卫生无明显不良影响。但是，牙周夹的应用仍存在许多值得探讨的问题，如夹板在牙周治疗中确切的作用机制，牙周治疗中夹板固定患者的选择标准等，这些问题有待于进一步的研究和探索。