李艾英

江苏省徐州市贾汪区人民医院检验科，江苏徐州 221011

糖尿病属代谢性疾病，肾损伤为该疾病患者最常见的慢性并发症之一，早期发现和治疗患者的肾损伤情况是改善其预后的关键。但糖尿病肾损伤患者的早期表现为微量蛋白尿，起病隐匿，无明显临床症状，待发现时已是终末期肾脏病，此时治疗难度加大，是糖尿病患者致死、致残的主要原因之一[1]。因此，早期发现并诊断患者的肾损伤情况，使其尽早接受治疗，控制病情发展具有非常重要的意义。持续微量白蛋白尿是糖尿病患者早期肾损伤的显著特征，因此检测其尿微量白蛋白（U-mAlb）对肾损伤诊断具有非常重要的意义；糖化血红蛋白（HbAlc）是一项血糖指标，可在反映患者8～12周的血糖控制情况的同时，反映其并发微血管病变情况；血清胱抑素C（CysC）是一项可以反映人体肾小球滤过功能的内源性指标[2-3]。该次研究以2020年1—12月期间于该院就诊的50例糖尿病患者作为研究对象，将其按肾损伤情况分为两组，选择同期入院进行健康检查的25名健康体检者作为对照组，比较3组的上述指标水平及阳性率进行比较，探究U-mAlb、HbAlc、CysC在糖尿病患者早期肾损伤中的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择于该院就诊的50例糖尿病患者作为研究对象，根据其肾脏功能是否受损分为A组（糖尿病合并肾损伤患者，23例）、B组（单纯糖尿病患者，27例），另选择同期入院进行健康检查的25名健康体检者作为对照组。A组男13例，女10例；年龄40～73岁，平均年龄为（56.87±3.58）岁。B组男15例，女12例；年龄42～71岁，平均年龄为（57.04±3.07）岁。对照组男14名，女11名；年龄35～70岁，平均年龄为（56.28±2.86）岁。经对比发现，3组的性别、年龄等一般资料均差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：A、B两组患者经过症状观察和相关检查后均确诊为糖尿病者；对照组均身体健康，无严重疾病；糖尿病患者与健康体检者均对该次研究的相关事项有所了解，并签署知情同意书，均为自愿参与研究；该研究所选病例已经过伦理委员会批准。排除标准：糖尿病急性并发症、急慢性感染性疾病者；心肺疾病、非糖尿病性肾脏疾病者；入组前6个月服用肾毒性药物者；妊娠期及哺乳期女性。

1.2 方法

于晨间采集A、B组患者和对照组健康检查者的静脉血5 mL，叮嘱患者在采集血液前8 h须禁食。采集成功后将3 mL静脉血置入不含抗凝剂的真空采血管中进行离心处理，离心速度为3 500 r/min，离心时间为10 min，取上清液后用于CysC检验。另外2 mL则注入含有EDTA-K2的紫色真空采血管中混匀，用于HbAlc检验。留取患者的随意新鲜尿液10 mL，对其进行离心处理，离心速度为3 000 r/min，离心时间为10 min，离心后取上清液保存于离心管中用于U-mAlb检验。3项指标的检验均于标本收集后2 h内完成，CysC、U-mAlb均采用免疫比浊法分别在在流水线全自动生化分析仪贝克曼库尔特AU5800及AU680上检验，试剂由贝克曼库尔特公司提供；HbAlc采用散射比浊法在Aristo仪器上检验，试剂由深圳市国赛技术有限公司提供。

1.3 观察指标

对3组患者的U-mAlb、HbAlc、CysC水平进行比较，并比较其检测阳性率。其中，U-mAlb的正常范围为0～25 mg/L，HbAlc的正常范围为3.8%～5.8%，CysC的正常范围为0.5～1.1 mg/L，超出正常值上限则为阳性[4]。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组的U-mAlb、HbAlc、CysC水平比较

A、B组的U-mAlb、HbAlc、CysC水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而A组的上述指标水平则高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 3组U-mAlb、HbAlc、CysC水平比较（±s）

表1 3组U-mAlb、HbAlc、CysC水平比较（±s）

注：与对照组相比，▲P＜0.05；与B组相比，△P＜0.05

组别 U-mAlb（mg/L） HbAlc（%） CysC（mg/L）A组（n=23）B组（n=27）对照组（n=25）（25.61±2.52）▲（16.38±1.29）▲6.95±2.38（10.31±1.16）▲△（7.01±1.05）▲4.21±0.53（2.08±0.95）▲△（1.33±0.49）▲0.64±0.33

2.2 3组U-mAlb、HbAlc、CysC检测阳性率比较

A组的U-mAlb、HbAlc、CysC的检测阳性率均高于B组、对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），对照组的3项指标检测均为阴性，见表2。

表2 3组U-mAlb、HbAlc、CysC检测阳性率比较[n（%）]

3 讨论

肾损伤是导致糖尿病患者发展为终末期肾病的主要原因之一，占糖尿病患者并发症总发生率的20%～30%，由于患者机体出现代谢紊乱而引起的肾小球基底膜增厚、系膜扩张、肾动脉硬化，致使肾小球高滤过和蛋白尿，严重者还会引发肾衰竭[5]。若不能及时地对患者的肾损伤情况进行早期诊断，待病情严重时治疗难度也会有所增加，因此，早期诊断肾损伤并采取积极的措施治疗对改善其预后、降低致残、致死率具有非常重要的意义。因早期肾损伤患者无明显症状与体征，对其行常规肾功能检查无法判断出肾损伤情况，因为早期肾损伤患者的血尿酸（suramin,Sur）、血清肌酐（serum creatinine，SCr）和血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）都处于参考范围内，因此常常导致漏诊情况的发生，由此可见，常规肾功能指标并不能作为诊断早期肾损伤的金标准[6]。为提高早期肾损伤的诊断效率，减少漏诊情况的发生，需要寻找新的能够反映早期肾损伤情况的检验指标，以尽早对糖尿病早期肾损伤患者给予相应的治疗，控制病情发展，从而提升治疗效果。

1983年，国外研究者首次在鸡蛋清中提取到高纯度的半胱氨酸蛋白酶抑制剂，即CysC，其由120个氨基酸组成，人体的所有细胞几乎都可以生成CysC，且生成率具有恒定性，不存在组织特异性，其基因位于人类第20号染色体中，在正常的生理条件下带正电荷，可经肾小球自由滤过，肾小管上皮细胞可完全对其进行重吸收，然后于近端肾小管上皮细胞上完全分解、代谢[7-8]。能清除机体循环中的CysC的唯一器官是肾脏，有学者认为，CysC具有较高的敏感性和特异度，可将肾小球滤过率准确地反馈出来，且不受其他脏器病变的影响，是一项非常理想的内源性标志物。若患者机体肾脏出现损伤或发生功能障碍时，该指标浓度就会有所增加，指标水平呈上升趋势，所以临床可通过观察该指标水平评估患者的肾脏情况。CysC作为人体的分泌性蛋白，存在于各种液体中，其在尿液中的浓度是最低的，若该指标水平异常升高，则表示患者的肾功能受损，CysC无法正常降解[9]。CysC浓度与肾小球滤过率具有良好地线性关系，线性关系优于SCr，所以可以将肾小球滤过率准确反映出来，尤其是在肾功能轻度减退时，其敏感性高于SCr。有研究发现，肾损伤患者的CysC检测阳性率若超过40%，与其他肾功能指标相比，该指标的敏感度、特异性更高，可作为诊断糖尿病患者早期肾损伤的理想指标[10]。

HbAlc的糖化过程较为缓慢，所以该物质一旦形成就不会再解离，人体内血糖浓度较为稳定，血糖浓度的暂时波动也不会对其造成影响，可反映患者过去8～12周的血糖平均值。在治疗糖尿病患者的过程中，对其HbA1c进行监测可以随时评估患者的病情变化情况，目前，该指标被认为是判断糖尿病患者血糖是否达标的金标准[11]。在血糖控制效果不理想时，该指标水平就会明显上升，除了能够衡量患者的血糖水平外，该指标的升高还有可能会引发或加快糖尿病患者并发慢性肾功能损伤的速度。主要是因为该指标水平升高就会降低红细胞变形能力，从而加重了肾脏的缺血、缺氧情况，增加血管通透性，令神经周围血管的血流减少，肾小球滤过压也因此而增加，最终损害肾小球[12]。此外，葡萄糖会与蛋白质、脂质、核酸上游离氨基发生非酶促反应，形成糖基化终产物，加大对肾脏功能的损害，还会激活大量蛋白激酶，多方面共同作用促使肾损伤的发生。HbA1c参与微血管损伤过程的原理可能是糖化血红蛋白增加，导致机体内的2,3二磷甘油酸反应性降低，促使血红蛋白与氧的结合能力增加，氧得不到释放的情况下就会令局部组织缺氧，这可能是引发糖尿病患者发生慢性并发症的生理病理基础[13-14]。HbA1c合成速率与血糖浓度呈正比关系，若HbA1c水平高，则说明血糖水平较高，患者近期会存在持续的高血糖状态，间接地反馈出血糖浓度的变化情况。国内研究糖尿病的专家建议治疗糖尿病的目标是将患者的HbAlc控制在6.5%以内，国际专家委员会也推荐将HbA1c≥6.5%作为诊断糖尿病的重要依据。临床应经常对糖尿病患者的HbAlc水平进行测定，以便能够及时掌握患者血糖的变化情况，同时还能尽早发现肾损伤情况的发生，有利于患者的早期预防与治疗[15]。

HbA1c水平的升高说明糖尿病患者的血糖控制不理想，会在一定程度上增加病程，病程的增加也会提高肾损伤的发生风险，有研究表明，HbAlc水平与U-mAlb存在正相关的关系，即机体的HbAlc水平升高，则U-mAlb水平也会随之升高。U-mAlb是一种负电荷的非糖蛋白，其分子量为69 000，在糖尿病患者出现肾损伤的早期，当基底膜富含负电荷的硫酸肝素含量减少时，就会降低肾小球的屏障功能，增加U-mAlb的通透性，当尿液中白蛋白的浓度达到20～200μg/min时，则说明存在微量白蛋白尿，此时采用常规试条进行检验就会呈现阴性[16-17]。因此，对早期糖尿病患者肾损伤进行筛查时可选择U-mAlb作为灵敏指标。在正常情况下，肾小球滤过膜电荷选择性屏障会对静电同性产生排斥作用，致使大部分U-mAlb无法通过滤过膜，而糖尿病患者因长期处于高血糖状态，会使肾小球滤过膜的通透性发生改变，增加白蛋白的滤过量，比肾小球重吸收量还要多，最终形成蛋白尿[18]。在肾损伤的早期阶段，肾小球微血管扩张出现病变，血液中的CysC浓度增加，同时肾小球基底膜会增厚，损坏了肾小球的滤过屏障，导致尿液中的大分子蛋白质含量较少，大部分为清蛋白，清蛋白通透性增加，尿液中的U-mAlb含量也会有所增加。大量临床研究表明，人体代谢正常的情况下，患者尿液中的白蛋白极少，每升尿白蛋白的含量不会超过20 mg；若尿液中含有20～200 mg/L的微量白蛋白，则说明肾功能轻微受损；若尿液中含有超过200 mg/L的微量白蛋白，则可能会出现低蛋白血症，此时机体的肾功能已严重受损[19-20]。但是由于U-mAlb极易受到其他因素的影响，如患者运动、精神紧张、感染、交感神经兴奋等，均会使其出现生理性蛋白尿，因此，在采用U-mAlb检验对糖尿病患者早期肾损伤进行诊断时不可单独检验该指标，应与其他指标联合检验。

在该次研究中，对两组糖尿病患者和对照组健康体检者均进行U-mAlb、HbAlc、CysC指标的检验，结果发现，B组的上述指标水平及检测阳性率均高于对照组，而A组的上述指标水平及阳性率则高于B组（P＜0.05），说明随着肾功能的损伤，U-mAlb、HbAlc、CysC 3项指标均会呈现上升趋势，可以有效地反映患者的肾损伤程度。

综上所述，U-mAlb、HbAlc、CysC 3项指标可对糖尿病患者的早期肾损伤情况进行有效诊断，将病情的发展程度准确地反映出来，对于患者的早期预防、诊断及治疗等均具有非常积极的意义。