韦淑飞，汪兴玲，陈雅杏，蓝海燕，李小瑜

（肇庆市第二人民医院儿科 广东 肇庆 526060）

近3 年来，随着本院新生儿诊疗技术水平不断提高，早产儿、低出生体重儿、危重新生儿在我院新生儿重症监护室的抢救存活率不断提高，需要肠外营养（parenteral nutrition, PN）治疗的患儿比例不断上升。PN 是新生儿不能或不能完全耐受经肠道喂养时，完全或部分由静脉供给热量、液体、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式[1]。一般情况下，足月儿≥5 d 不能得到足够的营养，或极低出生体重儿≥3 d 不能达到营养需求，有营养不良的风险，应给予PN。早产儿及低出生体重儿的胃肠道及肝脏等重要脏器尚不成熟，不合理的PN 将导致许多并发症，PN 相关性胆汁淤积症（parenteral nutrition associated cholestasis, PNAC）是最为常见的一种[2]。PNAC 的肝损伤程度与PN 开始时间、使用时间、氨基酸起始剂量及脂肪乳最大剂量有关[3]。因而改善PN 配方对于预防早产儿PNAC 发生具有重要意义[4]。同时新生儿尤其早产儿出生后生理变化极快，PN 处方需要儿科医生根据患儿疾病情况和代谢状态及时调整，对新生儿科医生的职业素养要求比较高。为了规范PN 的安全性及有效性，减少其并发症。现对2019 年1 月—2020 年6 月我院新生儿科的PN处方进行回顾性分析，提出相应的整改意见，报道如下。

1.资料与方法

收集2019 年1 月—2020 年6 月我院新生儿科收治的实施PN 治疗的新生儿处方2 011 张，对象主要为早产儿、新生儿坏死性小肠结肠炎、新生儿窒息、新生儿胎粪吸入综合征及新生儿呼吸窘迫综合征5 个病种；所有患儿均符合新生儿肠外静脉营养指南标准、无肠外营养禁忌证的新生儿，对其糖脂比、热氮比、氨基酸供给量、葡萄糖浓度、K+浓度、一、二价阳离子浓度进行统计分析，评估处方是否合理。处方审核参考2010 年《中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南》、2013《中国新生儿营养支持临床应用指南》、2017 年《肠外营养临床药学知识（第二版）》。

2.结果

2.1 处方基本情况

本次回顾性处方统计中，共有263 例患儿，共2 011张处方。患儿年龄0 ～28 d，早产儿（胎龄＜28 周）4 例（1.52%）， 早 产 儿（ 胎 龄28 ～37 周）70 例（26.61%），足月儿（胎龄＞37 周）189 例（71.86%）。体 重＜1 000 g 1 例（0.38%），体 重1 000 ～1 500 g 6 例（2.28%），体重1 500 ～2 500 g 54 例（20.54%），体重＞2 500 g 202 例（76.80%）。其中男性患儿150 例，女性患儿113 例。使用天数≥3 d 的患儿平均每日体重增长为12 ～22 g/（kg•d）。

2.2 处方各成分分析

2 011 张处方的总液量108 ～440.5 mL，总热卡范围60 ～204.91 kcal,葡萄糖浓度最低3.8%，最高24.0%，其中1 819 张处方添加10%氯化钾注射液，462 张处方添加脂溶性维生素E，没有一张处方添加钙和磷。各处方能量配比及电解质浓度范围，见表1。

表1 2 011 张肠外营养处方能量配比、电解质情况

表1（续）

3.讨论

目前我院还没有建立静脉配置中心，NICU 的PN 的给药方法由主管医生开具处方现配置为全合一的混合营养液，采用18 ～24 h 持续滴注。为提高PN 处方的合理性，我院新生儿科定期开展PN 处方的学习培训，实践中结合患儿生理情况和肝肾功能每日调整PN 的处方单，实施个体化治疗和策略优化。刘波[5]报道PN 策略优化的实施可促进早产儿大脑生长发育，增加早产儿体重，改善血电解质紊乱。

PN 的主要供能的宏量营养素是合用脂肪乳与葡萄糖，脂肪乳除了供能，还提供必需脂肪酸。宋朝敏等[6]报道极低出生体质量儿出生24 h 内可耐受高剂量二代脂肪乳静脉滴注，合理胃肠外营养能促进机体生长，缩短静脉营养持续时间和住院时间、降低T3 综合征、早产儿胃肠外营养相关性胆汁淤积发生率，且不会增加其他并发症的发生率。糖脂比比例合适，不仅可以为机体有效供能，还能降低相关并发症的发生率。此调查发现我院新生儿PN 处方中无添加脂肪乳的处方有600 张，比例为29.83%，单纯补充葡萄糖，会造成热卡供应不足或医源性高血糖，患儿因高糖负荷，肝脏脂肪异生增加，脂肪的高呼吸商增加患儿机体耗氧量，增加呼吸、心脏做功，加重患儿呼吸窘迫和衰竭。本次分析的糖脂比小于1 的630 张，比例为31.32%，糖脂比低，机体主要由脂肪供能，患儿肝糖原分解和糖异生增加，导致反应性高血糖，过多的脂肪还可引起免疫抑制、肝功能受损、血脂升高或脂肪超载综合征，同时血栓形成以及心血管疾病发生风险增高。糖脂比大于2 的处方有25 张，比例为1.24%，糖脂比过高，容易引起机体糖代谢紊乱、必需氨基酸缺乏、低磷血症、代谢产生较多的CO2和H2O 增加患儿水负荷；加重肝脏脂肪沉积以及高血糖带来的高渗透压造成的血栓性静脉炎、脏器功能损害等并发症。因此，我院新生儿科医生应该重视对糖脂比的控制，因为糖脂比偏高或者偏低会不利于营养素的合理利用、病情的控制，反而增加PN 的相关并发症。

在全肠外营养（total parenteral nutrition,TPN）中，氨基酸是唯一“氮”元素，也是机体合成蛋白质的基本物质[7-8]。为使氨基酸只进行蛋白质的合成代谢并被充分利用，依赖于前面讨论过的葡萄糖和脂肪乳提供的充足的非蛋白热量（nonprotein calories, NPC）。必需氨基酸组氨酸对于生长发育的新生儿尤为重要，而早产儿必需氨基酸包括酪氨酸、半胱氨酸。PN 中早期强化氨基酸能有效改善新生儿的临床结局[9]和免疫功能[10]。本次回顾分析氨基酸的供给量不足的处方有28 张，达1.39%。需要改进。因早期给予足量氨基酸，可以纠正负氮平衡，补充早产儿追赶生长蛋白合成所需，同时适宜的氨基酸浓度可以刺激胰岛素分泌，改善糖耐量，同时避免持续数日静脉营养中不使用氨基酸而引发的代谢危机。本次处方中，热氮比＜100 有28 张，占1.39%，热氮比低，氨基酸浓度过高，超过患儿肝肾代谢能力，可能引起高氨基酸血症、高氨血症、高尿酸血症、代谢性酸中毒等。热氮比＞200 的为56 张，占2.78%，热氮比过高，氨基酸浓度缺乏，可以限制葡萄糖的转运和能力代谢，同时氮储存不足，长期可致血白蛋白降低、血前白蛋白降低，常出现肝功能异常等代谢并发症，减缓生长速度。

在TPN 的使用中葡萄糖浓度也是重要的指征，本次处方中葡糖糖浓度偏低0 张（0%），偏高10 张（0.05%）；合理2 001 张（99.5%）。偏高的处方主要与疾病本身限制入液量有关，儿科医生在葡糖糖浓度的把握方面基本达标。葡萄糖浓度越高，营养液的PH 值越低，如果超过氨基酸的缓冲能力，导致脂肪乳颗粒凝聚、分层、破乳。同时高血糖可引起渗透性利尿、血浆渗透压升高、部分患儿甚至可导致脑室内出血，长期可致肝脏脂肪变。处方中绝大部分葡萄糖浓度均在正常范围，只有10 张处方血糖浓度超过23%，临床医生应该注意，注意防治血糖过高引起的并发症。通常在输注中PN 液时要适应葡萄糖的最大氧化速率[一般为4 ～5 mg/（kg•min）]。监测血糖水平，如有高血糖，可使用胰岛素0.05 IU/（kg•d）来促进肌肉和肝细胞对葡萄糖的转化。

本次分析的处方K+浓度，一价阳离子浓度，二价阳离子浓度，均能合理。所有PN 液中没有添加钙和磷，是单独滴注。为此，一价二价阳离子对全合一液体中脂肪乳的稳定性的影响不大，能够达标。

综上所述，本次回顾性分析显示，我院新生儿PN 处方配比方面仍存在部分不合理情况。处方配比不合理会影响PN 的稳定性而产生不良反应，存在安全隐患。跟踪肠外营养液患儿，未发现有明显临床并发症及不良影响，但是临床医生和临床药学应加强审方工作，持续改进。遇到不合理处方及时与临床医师沟通，保障临床新生儿用药的安全性和有效性。