吴伟娟，唐杏明，秦耀荣

（东莞东华医院血液净化科 广东 东莞 523000）

血液净化治疗的专科护理操作技术包括自体静脉穿刺和动静脉内瘘，血液透析室护士以穿刺内瘘为引血端，完成相关治疗。掌握内瘘、静脉穿刺技巧，并提高一次成功率，可很大程度的减轻患者的痛苦，增加患者的安全感，同时增强患者对护理人员的信任感，从而也可以减轻护理人员对于穿刺“困难”血管心理压力[1-2]。自体动静脉内瘘（arteriovenous fisrula, AVF）成形术是目前临床上最理想也是使用频率最高的血管通路，主要是为终末期肾病患者能够接受维持性血液透析而建立的永久性血管通道，是尿毒症患者的生命线[3]。人工血管可作为多种严重狭窄或闭塞性血管的替代品，在临床上具有极为重要的应用价值。现阶段，在外科临床中，人工血管通常应用于暂时性或永久性取代患者缺损的静脉或动脉，或用于动脉阻塞时的分流通路，或肾病患者透析治疗所需的动静脉抑制代替品。由此可见，如何在同一时间内快、准、稳的建立高质量的血液透析通路，维护好患者内瘘的“生命线”，对血液透析治疗计划的顺利实施，延长透析患者的生存时间具有重要的意义[4]。本文通过对68 例患者采用不同穿刺方法进行穿刺，分析其效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

纳入2018 年11 月—2020 年11 月于我院行维持性血液透析治疗的患者68 例，通过随机数字表法分为研究组和对照组，各34例。对照组中，男性有18例，女性有15例，年龄区间在45 ～74 岁，平均年龄为（60.28±11.21）岁，透析时间1 ～10 年，平均病程（6.27±2.88）年；研究组患者中，男性有17 例，女性有18 例，年龄区间在46 ～75 岁，平均年龄为（60.63±11.07）岁，透析时间1 ～11 年，平均病程（6.32±2.74）年；统计学分析两组患者的一般资料，无统计学差异，具有可比性（P＞0.05）。

纳入标准：①内瘘成熟良好，B 超下血管动静脉内径＞3 mm,自然血流大于500 mL/min；②血管较深，肥胖皮脂过厚，加压血管上方仍无法充盈的静脉血管和内瘘；③均自愿签署知情同意书，且依从性良好。

排除标准：①合并心理、精神障碍者；②合并恶性肿瘤及其他重大器官性疾病者。

1.2 方法

两组患者均先建立血管通路，穿刺针均选用17 号锐针（日本尼普洛品牌）。对照组采用常规止血带压迫穿刺方法进行穿刺。穿刺前，预先确认好血管走向，确定穿刺点后，在血管上方5 cm 处捆扎止血带，将用0.9%氯化钠溶液预冲好的内瘘针安装至注射器上，进行常规穿刺操作，回血后立即松开止血带并用胶布固定。研究组通过借助外力，不捆扎止血带的方法进行穿刺。将预冲好的血路管动脉端与内瘘针相连接，确认患者血管走向后，选择穿刺点，不捆扎止血带，由其他护士用食指或虎口在穿刺点上方5 cm 处，施力横压血管。在内瘘管刺穿血管上方皮肤但还未刺入血管前，立即打开血泵，流量设定为50 mL/min。此刻内瘘针继续进针，刺入血管可立刻看到回血，最后用胶布进行固定。

1.3 观察指标

1.3.1 一次穿刺成功标准[5]穿刺“一针见血”或推针次数≤2 次，穿刺后回血通畅，针眼处未见渗血、鼓包和疼痛；失败标准：穿刺后不回血，或多次退针后均无法穿刺到血管，或穿刺点皮肤即时出现淤血、疼痛、肿胀、鼓包，需拔针重新选择穿刺点。

1.3.2 内瘘失功 因血管穿刺失败导致血肿对内瘘造成压迫致其失去功能。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计分析软件。正态分布的计量资料表示为（± s）组间行t检验；计数资料表示为率，组间行χ2检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 两组一次穿刺成功率、血肿发生率比较

研究组患者动、静脉一次穿刺成功率显著高于对照组，皮下血肿发生率显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组一次穿刺成功率、血肿发生率对比[n（%）]

2.2 两组患者血管瘤发生率及内瘘失功率比较

研究组血管瘤发生率、内瘘失功率为2.94%、0.00%显著低于对照组17.65%、11.76%，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者血管瘤发生率及内瘘失功率对比[n（%）]

3.讨论

人工血管主要由从横交错的纤维组成，纤维一旦断裂，无法再生。

若在某一点反复穿刺，会破坏血管壁纤维、减低其局部张力、致使人工血管或静脉温和近心端狭窄，继而导致血流不畅，形成血栓，人工血管失功[6]。因此，血液透析过程中需多次更换穿刺点，穿刺点间距为至少为1 cm。多条文献报道显示，内瘘早期失功发生率已达20%～50%。初期穿刺是指内瘘成熟后的前8 ～12 次穿刺，因血管内径较细，管壁脆性较大，压力较高，穿刺困难程度显著提升[7-9]。若穿刺者经验不足，极易使得内瘘受到损伤、出血或导致局部形成血栓、血肿，初期穿刺失败，会直接对内瘘的使用寿命造成影响。因此，提高对新内瘘正确穿刺操作的重视，有利于提高人工血管内瘘的开通率，有效延长内瘘的使用寿命。

本文结果显示，采用常规止血带加压的穿刺方法，对充盈不良的血管一次穿刺成功率不高，研究组患者动、静脉一次穿刺成功率（99.40%、99.89%）显著高于对照组（59.76%、68.63%），有统计学意义（P＜0.05）。这表明传统的穿刺方法在止血带加压血管的帮助下，仍无法使得血管达到良好的充盈状态，达不到利于穿刺的最佳条件。强行穿刺极易引发皮下出血、皮下血肿、渗血以及内瘘血流量不足等并发症，使得病人痛苦感增加，同时也降低了内瘘的使用寿命。本文结果中提示研究组皮下血肿发生率（1.43%、3.20%）显著少于对照组（20.50%、16.46%）（P＜0.05）与前文分析一致。此外，本文中提示研究组血管瘤发生率、内瘘失功率为2.94%、0.00%显著低于对照组17.65%、11.76%，有统计学意义，（P＜0.05）。分析其原因在于通过血泵引血可快速观察到回血现象，进而避免刺穿血管，尤其是血管壁较硬或薄、脆、滑的血管；且通过血泵引血可迅速消散穿刺时出现的血肿，减少内瘘并发症；借助其他护士的帮助，按压血管上方，可更灵活的把控施压力度，在进针后及时调整压力，使血管充分充盈后再进行穿刺，提高一次穿刺成功率。

综上所述，借助外力不扎止血带的穿刺方法较常规止血压迫穿刺方法可行性更高，可显著提升护士人员的穿刺技巧，提高人工血管内瘘的穿刺成功率，避免过度损伤血管壁，减少血管瘤和内瘘失功的发生风险。