邓翠银，胡京津，秦荣，匡建华

（长阳县人民医院，湖北 宜昌 443500）

1 病例资料

患者，男性，63岁，反复左侧腰痛15年，曾多次多家医院住院诊疗，症状好转出院，出院后诊断一直不明确，2020年5月患者再次出现左侧腰痛，活动后加重，不能忍受，对症治疗后效果不明显，于2020年5月22日再次来我院就诊，以“腰痛待查”收入院。初步诊断：①双肾结石；②腰椎间盘突出；③高血压2级。

诊疗经过：患者入院后给予解痉止痛，排石，管理血压，配合康复理疗治疗。次日患者诉疼痛明显好转，继续对症治疗3 d，第四天患者再次出现左侧腰痛，较前加重，不能活动，解痉止痛治疗效果不理想，行双肾CTA检查，结果显示，肠系膜上动脉与腹主动脉夹角约14.3°左肾静脉检查过程中可见受压改变，考虑胡桃夹综合征，为进一步明确诊断，行肾、动静脉造影，结果显示：左侧肠系膜上动脉与腹主动脉夹角变小，左肾动脉未见明显异常，左肾静脉起源与L2椎体旁，左肾静脉中断部分显示不清，其近段瘤样扩张，远端静脉及腰升静脉显影，测左肾静脉近端及远端压力，近端为32 cm水柱，远端26 cm水柱，远端、下腔静脉压力差超过0.49 kpa水平，确诊为胡桃夹综合征。患者患病15年，保守治疗效果不理想，建议患者介入治疗或手术治疗，考虑老年患者手术风险大，家属也倾向于介入治疗，行经皮肾静脉支架植入术，支架置入术后其侧支循环迅速关闭，术后应用华法令抗凝治疗，术后2天患者自诉左侧腰痛显著缓解，第4天复查尿常规未见红细胞，术后住院5天出院，嘱继续口服抗凝药干预，定期复查凝血功能。随访2个月，腰痛消失，尿常规检查未见异常。以下为患者术前，术后图片（图1，图2）。

图1 肠系膜上动脉于腹主动脉夹角约14.3°，左肾静脉明显受压

图2 支架置入术前、术后比较

2 讨论与结论

胡桃夹综合征（NCS）以蛋白尿、腰腹部疼痛、性腺静脉曲张、血尿等为主要临床表现的综合征[1]。患者发病年龄在4～40岁，男孩多见，9～13岁多见[2]，老年男性及女性相对较少见，文献报道，有明显临床症状的病例平均年龄为28岁，没有临床症状的平均年龄为48岁，说明老年人发病率非常低。

正常生理状态下，机体腹主动脉、肠系膜上动脉间夹角约40°～60°，其间充填肠系膜脂肪、淋巴结、腹膜等组织，体型瘦高者此夹角变小，小于16°累及左肾静脉，女性少见，而其受压会进一步累及侧支静脉的政策发展，致使毗邻静脉曲张，导致交通支的形成继而诱发出血，淤血及出血形成血尿及肋腹痛，胡桃夹综合征以腰痛、非肾性血尿、蛋白尿等为主要表现，往往伴乏力、消瘦。未予以及时、有效干预者，病程发展诱发血压水平异常升高，同时损害肾功能。本病患者在青春期，机体生长发育快速阶段时发展较为迅速，伴随身长增长，脊柱会出现过度伸展情况，累及肾脏正常生理部位，同时影响正常体型。与此同时左肾静脉受压变窄会导致相应高压的发生，继而导致局部静脉扩张，诱发输尿管、生殖系统的静脉组织淤血，形成异常交通，或导致肾损伤的发生[3]，主要症状体征呈发作性，伴反复的无典型症状的血尿。女性还会出现经期延长经量增多、腰骶部不适等症状。男性多伴有左侧精索静脉曲张，全身症状除乏力，还有头晕头痛等症状，正常睡眠、进食等均会受到不同程度影响。

手术是既往本病诊疗常用手段，会导致较大的手术创伤，加上本例年纪大，身体素质差，应用支架置入治疗可能是最佳选择。检查手段：①左肾静脉造影是本病诊断的“金标准”测量其远端与下腔静脉的压力差，水平在0.49 kpa以上，即可确诊。这一检查属于有创操作，应用存在一定限制。②多普勒B超检查是诊断胡桃夹综合征的首选的无创检查，具有简单，经济，可靠的优点[4]，通过A组平卧位、站立位a段内径、R均低于B组（P＜0.05），A组平卧位、站立位b段内径高于B组（P＜0.05），A组平卧位、站立位血流参数Va均高于B组（P＜0.05），B组平卧位、站立位血流参数Vb均低于B组（P＜0.05）]。在不同体位调整时受压的左肾静脉内径扩张3倍以上即可确诊[5]。准确率与CTA相比无显著差异，而B超的便捷性、无创性使得其应用更为广泛。③CT血管造影和磁共振血管造影，以CT增强扫描为主，对肠系膜主动脉、受压左肾静脉、腹主动脉三者的解剖关系具有良好的显像作用。CT血管造影（CT angiography，CTA）和磁共振血管造影（MR angiography，MRA）则能够有效反应三者之间的空间结构，能够帮助医者明确具体的立体走向，为疾病治疗提供切实参考依据。④尿常规和细胞形态分析：尿正常形态红细胞占比超80%，则为非肾小球出血[6]。⑤膀胱镜输尿管镜：前者能够有效明确左输尿管口是否存在喷血情况。无明显喷尿则可通过输尿管导管置入进行尿液采集与分析。后者能够有效明确是否存在结石、肿瘤与炎性病灶。⑥肾活检及肾功能检查。

3 诊断

现阶段全球范围内本病的诊断有赖于系统性检查，其中非肾小球源性血尿的检查有赖于尿红细胞形态分析，尿中钙排泄量比具体水平，膀胱镜与输尿管镜明确是否存在喷血情况，肾活检、腹部影像学检查结果，肾静脉造影检查结果等，与此同时需要进行疾病鉴别。鉴别诊断：主要与泌尿系结石，腰椎病，慢性肾病，肿瘤，胰腺等疾病相鉴别。

4 治疗

目前针对本病的治疗保守、手术、介入治疗为主。其中单纯胡桃夹综合征病例，无明显症状体征者，一般接受保守干预，不需要针对性处理，定期随访观察。针对持续24个月保守干预或对症干预无效者，甚至出现病情加重、继发并发症、伴有肾功能损害者，应选择介入或者手术治疗。肠系膜上动脉移位术、左肾静脉移位术是过去诊疗中较为常用的术式，前一种术式术中需要进行肠系膜上动脉的离断与吻合干预，术后存在一定程度的继发胃肠道缺血缺氧的风险，会影响患者正常生活质量。同时术后吻合口继发异常狭窄、出血等并发症的风险较高，严重时会继发部分肠道组织的坏死。后一种术式需要进行肾动静脉的暴露，继而进行动脉阻断，从而有效进行肾脏游离，需要辅以低温保护措施，术中上述操作对肾脏的应用相对较大，预后效果也较难达到预期水平。介入技术发展为本病的治疗提供了新的方向，局部简便、创伤小等优势，大大缩短了术后恢复时间，这一术式尚处于不断推广阶段。如选择性左肾静脉置管，术中通过球囊进行狭窄受压区域的扩张，辅以支架进行支撑，但术后以受到各种因素的影响出现支架脱落变形、局部血栓等不良情况，导致局部狭窄受压的复发。有文献报道体会：术中需要进行狭窄区域的精准评估测量，提升支架放置的精确度，术后完善抗凝处理，以保障预后效果。

5 预后情况

通常胡桃夹综合征的预后较好，保守治疗普遍能够获得较为满意的效果，少数经过介入及手术者预后一般也较好。

上述病例腰痛达15年，经双肾CTA检查、肾血管造影，支持胡桃夹综合征的诊断，经皮支架术后患者临床症状改善，小便红细胞消失。误诊的原因老年人发病率低，基层医师对本病的认知与诊疗经验相对缺乏，对立定跳远反复背伸动作这一关键诱发因素的重视度不足，其次，治疗存在一定程度盲目性，在未获得理想治疗结果的情况下缺乏必要的相关检查，导致病程延长，加之本例患者合并与腰痛有关的疾病，如腰肌劳损，泌尿系结石，腰椎病，加大误诊的几率，延误了治疗时间，增加患者痛苦及经济负担。