蒋涛

（贵州省人民医院 肝胆二部，贵州 贵阳 550002）

0 引言

胆管系统病变的其中一种为胆囊结石，患者体内结石对胆囊壁持续性刺激会导致胆囊功能失常，引起腹胀、腹痛等症状[1]。腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）是近几年常用的治疗方式，其中经胆囊三角解剖入路是临床常采取的手术入路途径，该术式创伤小，可以缩短患者康复时间[2]。但当患者胆囊三角发生粘连时，经胆囊三角解剖入路LC后患者并发症发生率较高[3]。目前LC术中逐渐采用经胆囊后三角解剖入路的手术入路途径，发现其操作简单，可以降低患者手术风险[4]。本研究应用经胆囊后三角解剖入路LC治疗胆囊结石伴慢性胆囊炎并进行分组探讨，现回顾分析患者的临床资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料。回顾性选择贵州省人民医院2020年10月至2021年2月收治的80例胆囊结石伴慢性胆囊炎患者作为研究对象，将其按手术方式不同分为参考组与观察组，各40例。参考组采用经胆囊三角解剖入路LC治疗，观察组采用经胆囊后三角解剖入路LC治疗。纳入标准：①患者经影像学结果显示胆囊壁增厚≥3 mm及胆囊内强回声；②患者无腹部手术史。排除标准：①有凝血功能障碍者；②梗阻性黄疸者。研究已通过伦理委员会审批。参考组男16例，女24例；年龄34～68岁，平均（43.23±4.16）岁；病程1～11年，平均（4.62±1.22）年；单发性结石有27例，多发性结石有13例。观察组男17例，女23例；年龄35～69岁，平均（43.82±4.25）岁；病程1～12年，平均（5.22±1.09）年；单发性结石有25例，多发性结石有15例。两组性别、年龄、病程、解释发生情况等一般资料差异不具统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法。参考组给予经胆囊三角解剖入路LC治疗，具体操作如下：将手术操作器械采取四孔法置入患者腹腔，观察病变处；若胆囊三角粘连则需采取三孔法进行分离，直至可清楚观察患者胆囊三角部位、肝门；经胆囊三角入路分离胆囊动脉与胆囊管，切除胆囊，注意用钛夹夹闭胆囊管，缝合切口，手术完成。观察组给予经胆囊后三角解剖入路LC治疗，具体操作如下：在患者脐下端作1 cm左右的切口，保持患者腹压于12～15 mmHg，采用四孔法将腹腔镜等器械探入腹腔，观察胆囊是否存在粘连、肿胀，明确胆总管窗、第一肝门位置等，对风险因素有准确评估；使胆囊壶腹部向左上方翻转至暴露胆囊后三角区，将电凝钩经胆囊底体后缘（即交界位置）沿胆囊壶腹部与胆囊管、胆总管上端0.5 cm分离浆膜；钝性分离胆囊后三角区域的疏松组织，暴露胆囊管、壶腹部；使胆囊壶腹部向右下方牵拉至暴露胆囊动脉三角，在患者壶腹部将胆囊动脉三角横向切分并穿通前后三角，明确胆囊管与肝、胆总管，将胆囊管进行离断后开放胆囊管、肝脏脏面及肝总管的三角形区域，以钛夹夹闭胆囊血管后对胆囊进行切除，逐层关闭手术切口，术毕。

1.3 观察指标。①比较两组患者手术（手术出血量、手术时间）及术后（肠道功能恢复时间、出院时间）相关指标。②比较两组患者治疗前、治疗后3 d血清炎症因子：取患者空腹状态下的外周静脉血液3 mL，以无菌试管为血液样本容器，离心后取血清进行肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）以及白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）检查。

1.4 统计学分析。应用SPSS 22.0统计学软件对本文相关数值进行分析，计量资料采用（±s）表示，以t检验；计数资料采用（%）表示，以χ2检验，P＜0.05时表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组患者手术及术后相关指标。与参考组相比较，观察组患者手术出血量更小，手术时间、肠道功能恢复时间及出院时间更短，差异有统计学意义（P＜0.05），数据如表1所示。

表1 对比两组患者手术及术后相关指标（±s）

表1 对比两组患者手术及术后相关指标（±s）

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2.2 比较两组患者治疗前、治疗后3d血清炎症因子水平。治疗后，两组TNF-α、IL-6水平均较治疗前高，其中观察组TNF-α、IL-6水平较参考组低，差异有统计学意义（P＜0.05），数据如表2所示。

表2 比较两组患者治疗前、治疗后3d血清炎症因子水平（±s）

表2 比较两组患者治疗前、治疗后3d血清炎症因子水平（±s）

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3 讨论

研究数据显示，与参考组相比较，观察组患者手术出血量更小，手术时间、肠道功能恢复时间及出院时间更短，差异均具有统计学意义（P＜0.05），表明经胆囊后三角解剖入路 LC患者手术出血量小，手术时间及身体康复时间短。胆囊三角区有大量胆囊动脉，胆囊结石伴慢性胆囊炎患者因病情变化导致该区域解剖结构模糊[5]。经胆囊三角解剖入路LC无法避开胆囊动脉，过程中极易发生血管损伤，增加术中出血量。大量的动脉存在导致该手术分离难度较大，因此手术时间较长[6]。胆囊后三角区域动脉分布少，不易损伤血管。即使胆囊三角区发现粘连、血肿状况，可以立即沿胆囊壶后壁进行处理，明确组织关系后可减少患者术中出血量；胆囊后三角主要有疏松的结缔组织，可增加手术操作空间，术中视野清晰；且该区域位置固定，手术分离难度较小，因此缩短手术时间。经胆囊后三角解剖入路LC可以清楚地观察胆囊管及壶腹部，降低胆囊管的处理难度，因此可以避免对肝外胆道造成损伤影响患者康复。研究数据还显示，治疗后，两组TNF-α、IL-6水平均较治疗前高，其中观察组TNF-α、IL-6水平较参考组低，差异具有统计学意义（P＜0.05），这表明经胆囊后三角解剖入路LC对炎症因子水平影响较小。分析其原因为LC术后患者炎症因子水平会明显升高，出现炎症应激反应。而经胆囊后三角解剖入路LC的手术创伤小，术中减少对大量组织结构的分离，且胆囊动脉受损情况较少，进而减少了该术式对患者内分泌及相关细胞因子的不良影响，所以患者术后炎症因子水平波动较三角入路LC小[7]。

综上所述，应用经胆囊后三角解剖入路LC治疗胆囊结石伴慢性胆囊炎可以减少患者手术出血量，缩短手术、康复时间，该术式对患者炎症因子影响较小，临床疗效好。