蔡正凯

（广东省水电医院 普外科，广东 增城 511340）

0 引言

直肠癌是消化道高发的恶性肿瘤之一，发病率位居所有恶性肿瘤的第三位，且呈逐年上升趋势。其发病位置较低，部位深入盆腔，解剖关系复杂，手术根治较为困难，术后容易复发，影响患者预后[1]。以往开腹直肠癌根治术是临床主要术式，但创伤大，对盆腔结构的损伤大，容易影响胃肠功能，术后恢复慢，并发症发生率高[2]。近年来，腹腔镜技术发展迅速，腹腔镜直肠癌根治术已被广泛应用于直肠癌的治疗，有效减少了手术创伤，提高了术后恢复效果，但腹腔镜手术操作复杂，手术耗时长，加之肿瘤组织位于腹腔深部，进一步加大了手术难度，其根治效果、安全性、可行性与传统开腹手术相比是否具有优势临床仍无定论[3]。本研究进一步分析腹腔镜直肠癌根治术的可行性，安全性及肿瘤根治性效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料。将2017年1月至2019年12月在广东省水电医院外科手术治疗的36例直肠癌患者随机分为观察组和对照组，各18例。观察组男10例，女8例，年龄34～76岁，平均（57.4±10.3）岁，肿瘤距肛门距离在6～9 cm，平均（7.4±1.8）cm，TNM分期中，Ⅰ期5例、Ⅱ期9例、Ⅲ期4例；对照组男11例，女7例，年龄32～78岁，平均（57.6±10.7）岁，肿瘤距肛门距离在6～10 cm，平均（7.6±2.0）cm，TNM分期中，Ⅰ期4例、Ⅱ期10例、Ⅲ期4例；所有患者术前均经直肠指检、CT等检查诊断为直肠癌，术后病理检查确诊，TNM分期在Ⅰ-Ⅲ期，仅存在唯一肿瘤病灶，肿瘤距肛门距离＞5cm，均拟行择期直肠癌根治术；排除合并严重肠道并发症、其他恶性肿瘤转移至肠道、凝血功能异常、合并严重躯体疾病等；对比两组的年龄、性别、肿瘤距肛门距离、TNM分期等无明显差异。

1.2 方法。对照组行开腹直肠癌根治术，实施全身麻醉，在肿瘤部位处的下腹作一切口，长约20 cm，开腹后按照全直肠系膜切除（TME）原则，清扫淋巴结，分离和结扎直肠血管，棉线结扎肿瘤的远端，并通过肛门处理直肠近端，使用吻合器实现低位或超低位的结肠原肛管吻合，常规放置引流管，逐层缝合切口[4]。观察组行腹腔镜直肠癌根治术，气管插管全身麻醉，头低足高、右侧倾斜的改良截石位，从脐部、左右下腹麦氏点、右中腹部及耻骨上制作5个操作孔，脐孔切口建立气腹，内侧入路，沿Toldt间隙分离，游离并解剖肠系膜下动脉，清扫周围淋巴结及脂肪组织，游离并高位结扎左结肠动脉，切断肠系膜下动脉，向左分离并切断肠系膜下静脉，分离乙状结肠系膜，从外至内分离侧腹膜，贯通内侧，分离越过骶岬进入骶前间隙，打开直肠骶骨韧带，游离迪氏筋膜间隙，将直肠系膜组织完全游离，距离肿瘤下方2 cm处结扎直肠下端，用切割吻合器离断直肠，扩大左麦氏点穿刺孔至5 cm，安装保护套，取出近端结肠，距肿瘤边缘9 cm离断肠管，从近端结肠安装吻合器抵钉座，纳入腹腔中，封闭切口建立新的气腹，从肛门处插入吻合器抵钉座，完成吻合钉座，吻合口放置引流管，从右麦氏点引出，结束手术[5-6]。

1.3 观察指标。记录手术时间、术中出血量、术后排气时间、进食时间、尿管留置时间、下床活动时间、住院时间；记录各项肿瘤根治性指标，包括切除标本长度、肿瘤距下切缘距离、淋巴结清扫数量、主淋巴结清扫数量、边缘淋巴结清扫数量、中间淋巴结清扫数量；观察有无切口感染、吻合口出血、吻合口漏、腹腔出血、肠梗阻、肺部感染等并发症发生；随访1年，统计远期疗效指标，切口种植、切口疝、局部复发、远处转移等几率。

1.4 统计学分析。用SPSS 21.0统计学软件，均数±标准差（±s）表示计量资料，率（%）表示计数资料，行χ2及t检验，有统计学差异为P＜0.05。

2 结果

2.1 两组手术指标比较。观察组手术时间明显长于对照组，术中出血量、术后排气时间、进食时间、尿管留置时间、下床活动时间、住院时间均明显少于对照组差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术指标比较（±s）

表1 两组手术指标比较（±s）

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2.2 两组肿瘤根治指标比较。观察组切除标本长度、肿瘤距下切缘距离、主淋巴结、边缘淋巴结、中间淋巴结以及总淋巴结清扫数量与对照组相比差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组肿瘤根治指标比较

2.3 两组并发症发生率比较。观察组切口感染、吻合口出血、吻合口漏、腹腔出血、肠梗阻、肺部感染等并发症发生率明显低于对照组差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组并发症发生率比较（n，%）

2.4 两组远期疗效指标比较。观察组切口种植、切口疝、局部复发、远处转移等远期疗效指标发生率与对照组相比差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组远期疗效指标比较[n（%）]

3 讨论

直肠癌的主要治疗方法是外科手术根治，一般临床分开开腹直肠癌根治术和腹腔镜直肠癌根治术。前者创伤大、患者承受的痛苦强烈、术后恢复慢、并发症发生率高，明显降低了患者的生存质量[7]。腹腔镜直肠癌根治术近年来发展迅速，手术技术较为成熟，体表创伤小、对胃肠功能的影响小、术后痛苦轻、恢复快，具有较好的可行性[8]。由于腹腔镜直肠癌根治术的操作更为复杂，对术者的要求较高，导致手术时间有所延长，但随着操作技术的提高和手术协作的熟练，手术时间会逐渐缩短[9]。在安全性方面，几乎所有的研究均表明腹腔镜手术对机体免疫功能影响较小，术后恢复速度较快，并发症发生率低于开腹手术，具有较高的安全性[10]。临床在术后应精细分离肠系膜根部血管，做好血管、神经等重要结构的保护，组织分离结扎时应耐心细致，需认清结构后再进行结扎或离断[11]。术中需要重视解剖层次，沿间隙进行分离，应用超声刀等设备止血，提高止血效果。在根治性上，腹腔镜直肠癌根治术遵循肿瘤根治原则，需完整切除肿瘤及周围组织，结肠切缘距离肿瘤至少10 cm，直肠远端至少2 cm，全直肠系膜切除，确保切缘阴性，彻底清扫淋巴结，才能达到根治效果[12]。

本研究结果显示，观察组除了手术时间较长，其他各项手术指标上均优于对照组，并发症发生率低于对照组（P＜0.05），而在根治指标、远期疗效指标上两组相当（P＞0.05）。充分证明腹腔镜直肠癌根治术的效果良好，安全可行，根治效果确切，且明显减少了手术创伤，有助于患者的早期恢复。

综上所述，腹腔镜直肠癌根治术的可行性，安全性及肿瘤根治性效果均较为可靠，值得在临床推广使用。