梁天平，喻言

（陆军军医大学第一附属医院 肾科透析室，重庆 400038）

0 引言

血液透析中，血管通路是否良好是关键影响因素，为保证血流量充足，需要对血管通路进行有效构建，促使其形成较高的长时间通畅率，同时能够进行多次反复使用，降低并发症发生概率[1]。中心静脉导管（CVC）是构建临时血管通路的关键途径，是实现血液透析治疗的关键，CVC 在其临床应用中导管相关性感染（CRI）是其最主要和最常见的并发症之一，发生率约为5-10%[2]，在多种通路形式中，心静脉置管（CVC）是关键方式之一，患者在对导管进行留置的过程中，需要面对的风险之一就是感染，威胁生命健康；随着透析技术的不断发展成熟，持续血液透析患者不仅数量增长，生存质量也大幅度提高，因此要求血管通路使用时间尽可能延长，血流速度更高，并发症尽量减少，但随着社会的老龄化、高血压、糖尿病、冠心病合并肾衰竭的患者越来越多，血管条件差，自体动静脉内瘘并发症明显增高，因此中心静脉导管也广泛应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料。于2017年1月至2019年1月对48例血液透析患者进行研究，研究对象采用随机法按置管操作时消毒方法不同分为对照组（A）和改进组（B），每组各为24例，对照组（A）男14例，女10例，年龄20～80岁，平均（50.00±4.23）周岁，其中2例选择左侧颈内静脉置管；改进组（B）患者男12例，女12例，年龄21～80岁，平均（50.50±4.37）周岁，其中1例选择左侧颈内静脉置管，两组均选择颈内静脉置管。置管部位、原发疾病等基线资料对比，不存在统计学差异（P＞0.05）。此次研究获伦理委员会认可，患者与家属对同意书进行了签署。纳入及排除标准、纳入标准：①年龄16～88岁；②意识清楚；③全身无感染症状；④右、左侧颈内静脉置管术者，操作一次性成功；⑤患者的依从性较好。排除标准：①穿刺点皮肤周围有破损者；皮肤过敏体质者；碘伏与敷料过敏者；置管留置时间＜72 h者；②患者有精神病史。

1.2 方法。将导管维护管理应用于血液透析患者中，参与维护管理的护士都熟知《2015年版血液透析用血管通路护理指南》，能够按照相关规定展开工作，且经过长时间专业技能培训，可以维护、正确使用中心静脉导管[3]。采用0.2%碘伏作为消毒液。A组患者消毒中，采用的消毒方法与《2015年版血液透析用血管通路护理指南》相同，在洗手和佩戴收到基础上，打开无菌治疗巾1/4面，垫于中心静脉导管下，直接打开取消毒碘伏棉签分别以螺旋式消毒导管导管帽及导管夹子2遍。对导管夹子进行检查，明确其开闭状态，将螺帽弃掉，取碘伏棉签消毒导管平面后，消毒后，在治疗巾1/2无菌面放置导管，再次以螺旋式消毒导管口后，用注射器抽回血，是否有血凝块。按医嘱推注抗凝剂进行透析治疗。B组改进组采用消毒方法同对照组，操作者同前，洗手后打开导管专用包，（导管包内一次性治疗巾1张，无菌手套1双，独立包装碘伏纱布4张，托盘2个，其中1个托盘内有1张无菌纱布），取一次性治疗巾置于导管下，打开导管上敷料后，检查导管夹子是否在夹闭状态，洗手，准备2个5 mL一次性注射器放在导管包内，戴无菌手套，打开碘伏纱布后，再次检查导管夹子是否在关闭状态，用碘伏纱布消毒动脉侧导管帽及导管，消毒导管帽使用揉搓的方式，每次消毒时间不小于15 s，静脉侧同动脉侧消毒方法；取下动脉侧导管帽，用碘伏纱布消毒导管口，同样使用揉搓的方式进行消毒，时间不小于15 s，接一次性注射器抽回血，是否有血凝块，静脉侧同法。按医嘱推注抗凝剂后上机进行透析治疗。

1.3 观察指标。①导管留置时间；②导管局部感染率；导管出口处及周围持续红肿、导管出口异常分泌物、出口处有疼痛或压痛、分泌物细菌培养阳性。③CRI发生率[4]。

1.4 统计学分析。将所有血液透析患者数据录入SPSS 20.0软件，计量资料用（±s）表示，采用t检验，计数资料用%表示，采用χ2检验，当P＜0.05时，说明差异有统计学意义[5]。

2 结果

比对分析A组与B组之间导管相关数据，相较于A组，B组导管感染率、留置时间均优于A组（P＜0.05），两组CRI发生率，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 比对分析A组与B组之间导管相关数据

3 讨论

感染是留置导管的主要并发症之一，在血液透析过程中，中心静脉置管发生感染会出现多种影响因素，明确穿刺部位，并顺皮肤、皮下隧道、经导管口进入血流，是常见的引起感染的方式。病原菌是血液中蛋白成分主要成分，是繁殖微生物的主要位置，因此必须严格进行消毒，避免渗血现象产生于插管口，同时不可以出现导管脱落且没有第一时间更换的现象，以此降低病原菌感染率；血液中的细菌还会以导管连接部位导管开口作为媒介进入，因此必须在整个操作过程中进行彻底消毒，始终坚持无菌操作，不可以长时间在空气中对上下机连接部位进行暴露，透析前后肝素帽不严等，均会受到病原微生物威胁，所以无菌操作至关重要[6]。相关护理指南中明确指出，消毒维护中对安尔碘棉签、碘伏进行应用可能残留棉絮，然而实际临床工作中，各种弊端存在于棉签消毒使用中，其无法对导管口的凹槽处进行有效消毒，会产生较小的消毒功能，同时棉絮在实际的推注、透析封管时，血液中进入的棉絮会通过循环的方式形成致炎因子，导致相应的并发症发生[7]，因此在血液透析中心静脉导管中应尽量避免并发症的发生。而且对于需要使用血管通路维持的患者而言，绝大多数患者的体质较弱，自身免疫力也相对较弱，也极易引起导管相关的感染，严重时可导致患者死亡。对此，本研究采用碘伏纱布反复揉搓导管口的方法，相较于传统的棉签消毒来说，这种方法可以将传统棉签消毒过程中存在的缺陷降低，能彻底消毒导管的接头处，导管口凹槽处隐藏的棉签上的棉絮，从而预防及减少局部细菌感染，降低CRI发生率[8]。除此之外，而且使用碘伏纱布操作简单便捷，护士工作效率高，使得护理效果更加明显。本文研究结果表明：本研究将用独立包装的导管包内用物的碘伏纱布消毒中心静脉导管口方法应用在碘伏纱布消毒血液透析中，结果显示，治疗后B组导管留置时间、导管局部感染率、导管出口处及周围持续红肿、导管出口处或隧道有异常分泌物、出口处有疼痛或压痛、分泌物细菌培养阳性以及导管相关性感染（CRI）发生率均明显优于A组，两者差异具有统计学意义（P＜0.05）。B组在对消毒方法进行创新和改进的基础上，可以更加长时间对导管进行应用，促使患者可以更加顺利的进行透析治疗，在整个操作过程中，不仅可以促使患者生存质量得到提升，且置管安全性也更高，更重要的是，多次拔管对患者造成的负面影响也有所减少，将引起导管的高危因素降到最低。

综上所述，采用独立包装的导管包内用物的碘伏纱布消毒中心静脉导管口方法能有效预防导管的感染，延长导管使用寿命，提高置管安全，便于操作，有效保证患者生命健康，在临床中具有应用以及推广的价值。