谢文阳，胡德亮，梁雨，邹纯静

(九江市妇幼保健院，江西 九江 332000 )

子宫内膜癌(EC)是妇科常见的三大恶性肿瘤之一，近年来其发病率、病死率呈上升趋势[1]。该病80%以上病理类型为腺癌，多数对放疗不敏感，早期临床治疗以手术为主，手术方式既往多为开腹，创伤大，患者恢复慢，严重影响患者的生活质量[2]。近年来随着微创理念的普及及腹腔镜技术的发展，腹腔镜子宫内膜癌分期手术因其创伤小、术后恢复快、并发症少等优点成为标准术式[3]。另一方面，子宫内膜癌患者多为中老年患者，常合并肥胖、高血压、糖尿病、心肺疾病等基础疾病，无法耐受传统CO2气腹对心肺功能的影响，为了达到微创治疗的目的，我院采用双针悬吊免气腹腹腔镜技术实施子宫内膜分期手术，得到了良好效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2019年1月—2020年12月收治的50 例子宫内膜癌患者为研究对象，将其分为悬吊免气腹组(悬吊组)和传统气腹组(气腹组)，每组25 例。悬吊组年龄(62.5±9.0) 岁；身体质量指数(BMI)(26.5±5.6) kg/m2；盆腔手术史9 例，绝经18 例，合并高血压病史15 例，合并糖尿病10 例，合并心脏病6 例，肺大泡1 例；腺癌G1者17 例，G2者6 例，G3者2 例。气腹组年龄(61.8±8.5) 岁；BMI(26.0±5.9) kg/m2；盆腔手术史6 例，绝经15 例，合并高血压病史10 例，合并糖尿病12 例；腺癌G1者18 例，G2者4 例，G3者3 例。两组一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组手术均由同一术者和手术团队完成，常规行手术知情告知，充分告知术中可能改为气腹腹腔镜甚至中转开腹手术的风险，并签署知情同意书。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：术前均行分段诊刮术或宫腔镜手术病理取材确诊为EC；子宫体积<12孕周；行传统气腹腹腔镜子宫内膜癌分期术或双针悬吊免气腹腹腔镜子宫内膜癌分期手术。排除标准：有麻醉禁忌证；有严重心肺疾病或外科疾病而不能耐受手术；急性炎症期；有远处转移；BMI>35 kg/m2。

1.3 方法

1.3.1 术前准备

两组术前均行常规化验检查，完善妇科超声、盆腔MRI、上腹部MRI等影像学检查，评估病情。术前阴道冲洗3 d，术前3 天肠道准备，术前1 天口服复方聚乙二醇电解质散清洁肠道。合并高血压患者口服降压药，血压控制在150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以内；合并糖尿病患者空腹血糖控制在7.0 mmol/L；合并心肺疾病者，术前请心内科、呼吸科、麻醉科会诊，排除有手术禁忌者。术前晚22点口服苯巴比妥钠片镇静，术前半小时预防使用抗生素。

1.3.2 手术设备和器械

深圳医之宝科技公司提供的双针腹壁悬吊装置和手术配套器械。两组采用相同腹腔镜设备，德国高清STORZ腹腔镜，均采用强生超声刀和爱博电工作站。

1.3.3 手术方法和步骤

两组均由同一术者和手术团队完成手术。两组均用气管插管全身麻醉，膀胱截石位，头低脚高位，留置导尿，置入杯状举宫器。气腹组：脐轮上5 cm作1 cm切口，10 mmTROCA穿刺，置入腹腔镜，建立人工气腹，维持腹内压力15 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)，左右下腹各做2个5mm切口，穿刺5 mmTROCA；探查盆腹腔，包括肝脏、胃、肠管、大网膜、腹膜表面，是否有远处转移；检查子宫、附件情况，了解盆腔有无转移；双极电凝闭合双侧输卵管，防止癌灶流入腹腔；留取腹腔积液或腹腔冲洗液200 mL送细胞学检查；超声刀锐性打开盆腔侧壁腹膜，游离出卵巢漏斗韧带，并行高位结扎；超声刀锐性分离，游离输尿管，暴露闭孔神经，打开髂内外血管鞘，依次由上到下，由外到内，由浅到深行盆腔淋巴结清扫；超声刀打开膀胱腹膜反折，锐性下推膀胱，暴露两侧子宫动静脉，智能双极电凝结扎切断，沿举宫杯杯缘双极电凝两侧子宫骶主韧带并切断；于宫颈外口穹隆部环切阴道，经阴道取出子宫、双侧附件及双侧盆腔淋巴结；采用1/0强生免打结可吸收线连续缝合阴道残端。悬吊组：安装腹壁悬吊装置在患者右侧床边，悬吊杆横跨腹白线；脐轮上5 cm作1 cm切口，10 mmTROCA免气腹穿刺，置入腹腔镜；提起脐耻间腹壁皮肤，在耻骨联合上4 cm沿腹中线两侧旁1 cm分别穿刺1.2 mm钢针，走形10 cm后皮下穿出，钢针两端套上套管，固定在抓手上，将其吊链悬挂在横杆挂钩上，将腹壁吊起，通过吊链调节腹壁悬吊高度；其余步骤同气腹组。

1.4 观察指标

术中指标：麻醉前、手术开始10 min、手术开始60 min的血压、心率、吸气峰压(PIP)、呼气末CO2分压(PETCO2)以及手术时间、术中出血量、输血情况、有无中转开腹。术后指标：麻醉苏醒时间、清扫盆腔淋巴结个数、肛门排气时间、引流管拔除时间、术后并发症、住院时间及住院费用。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 术中情况比较

两组麻醉前血压、心率、术中动脉血氧饱和度(SaO2)、pH值比较差异无统计学意义(P>0.05)。悬吊组术中动脉血氧分压(PaO2)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)均明显优于气腹组，差异有统计学意义(P<0.05)。悬吊组手术开始10 min、手术开始60 min血压、心率、PIP和PETCO2与麻醉前比较差异无统计学意义(P>0.05)。气腹组手术开始10 min和60 min的血压、心率、PIP和PETCO2与麻醉前相比均有升高，差异有统计学意义(P<0.05)。两组手术时间、术中出血量、清扫盆腔淋巴结个数比较差异无统计学意义。两组均无中转开腹，均无输血，均无重要脏器、血管损伤(见表1～3)。

表1 两组术中情况比较

表2 两组患者各时相血压和心率比较

表3 两组患者PIP和PETCO2比较

2.2 术后情况比较

两组拔除引流管时间均在72 h左右，差异无统计学意义。悬吊组麻醉苏醒时间、术后肛门排气时间、术后并发症发生率、术后住院时间、住院费用均低于气腹组，差异有统计学意义(P<0.05)。悬吊组并发症3 例，其中发热1 例，腹胀2 例；气腹组并发症7 例，其中腹胀3 例，肩部酸胀2 例，皮下气肿2 例(见表4)。

3 讨 论

3.1 子宫内膜癌手术方式进展及传统气腹腹腔镜手术缺点

子宫内膜癌是女性生殖道三大恶性肿瘤之一，占女性全身恶性肿瘤7%，占女性生殖道恶性肿瘤20%～30%[4]，近年来发病率和病死率呈上升趋势，严重影响妇女身心健康。该病是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，最常见病理类型为腺癌，早期患者临床治疗以手术为主，晚期患者行放化疗和内分泌治疗，以往手术治疗多采取开腹手术，创伤大、并发症较多，故而存在一定局限[5]。近十年来，腹腔镜等微创技术迅猛发展，因其创伤小、切口小、术后恢复快、并发症少等优点，迅速得到了广大医师和患者认可，但此类术式亦有缺陷，即采取CO2气腹，会引起腹腔内压力升高，膈肌上抬，气道阻力增加，从而导致肺顺应性下降，影响患者呼吸功能，并且腹内压力升高会导致回心血量减少，心脏前负荷下降，心排血量减少[6]，而且CO2气腹形成后，腹膜广泛吸收，可引起皮下气肿、空气栓塞、高碳酸血症，这些都会影响患者心肺功能，增加麻醉风险，严重时患者无法耐受气腹手术，而最终选择开腹手术。国内卢美松等[7]研究认为，CO2气腹可能增加恶性肿瘤细胞播散风险。Melamed等[8]认为，CO2气腹下宫颈癌微创手术患者复发率较开腹手术高，总生存率更低。以上研究提示：传统气腹腹腔镜行妇科恶性肿瘤手术可能存在肿瘤种植及扩散风险，有一定局限性。另外，传统气腹腹腔镜手术使用超声刀、智能双极等，术中产生的烟雾会影响视野，排烟时又容易漏气，两者均耽误手术，而且对医护人员健康存在影响。

表4 两组术后情况比较

3.2 双针悬吊免气腹腹腔镜子宫内膜癌分期手术可行性及优点

子宫内膜癌患者特别是Ⅰ型患者，多合并肥胖、高血压、糖尿病及心肺疾病，常常不能耐受传统气腹腹腔镜手术，而悬吊免气腹腹腔镜技术既能为医师提供无需CO2气腹维持的腹腔内手术操作空间，又能达到微创治疗的目的，从而解决此类患者的困扰。该技术在国内多家医院应用。熊小娟等[9]应用双针悬吊免气腹腹腔镜技术治疗妇科良性疾病，取得了良好疗效。许鹏琳等[10]应用无气腹腹腔镜技术实施早期宫颈癌手术，亦取得了良好效果。本研究采用双针悬吊免气腹腹腔镜技术治疗早期子宫内膜癌，通过腹壁悬吊牵引，使盆腔空间呈圆弧形，能够充分暴露术野，其清扫盆腔淋巴个数、手术时间、术中出血量与传统气腹腹腔镜手术比较差异均无统计学意义；对于过度肥胖、盆腔粘连严重者，可适当添加低压气腹，配合体位，亦能顺利完成手术。悬吊免气腹腹腔镜手术时能自由排除烟雾，无需担心烟雾影响手术和漏气问题，并且能在术中使用开腹的手术器械进行切割、缝合、打结，操作方便，被视为一种近似开腹手术的微创手术。本研究中悬吊组无需建立人工气腹，麻醉前后血压、心率更平稳，麻醉苏醒更快，术后胃肠功能恢复更快，术后并发症更低，住院时间更短，可为患者节省费用，明显减轻家庭的经济压力。

3.3 双针悬吊免气腹腹腔镜子宫内膜癌分期手术技巧及其不足之处

双针悬吊免气腹腹腔镜子宫内膜癌分期手术技巧：第一，选择合适的子宫内膜癌患者，排除过度肥胖(BMI>35 kg/m2)、过矮、多次盆腔手术史考虑有严重粘连、子宫体积>12孕周者。安装悬吊装置技巧：悬吊臂架固定在患者右腰侧，竖杆距离患者前腹壁25～30 cm，双针由腹中线两侧1 cm穿行10 cm，使用大号抓手，既不影响术者操作，又能充分暴露术野；精准解剖和止血，游离出输尿管、髂内外血管、闭孔神经，打开血管鞘，锐性清扫淋巴组织；对于部分肥胖、盆腔粘连者，操作空间不满意，可适当添加低压气腹。双针悬吊免气腹腹腔镜子宫内膜癌分期手术的不足之处：悬吊免气腹腹腔镜在过度肥胖、重度粘连患者术中，因无气压，术中视野较气腹腹腔镜差，出血增多。

总之，应用双针悬吊免气腹腹腔镜实施子宫内膜癌分期手术，避免了CO2气腹对患者和医护人员的影响，术中可同时使用腹腔镜器械和开腹器械，具有操作简单方便、安全可行和微创经济等优点，尤其适用于有心肺等基础疾病的老年患者，既能解决疾病困扰，又能保障微创治疗，是目前子宫内膜癌患者手术治疗方式的有效补充。