赵金璐 黄佳琦

摘 要：在比较中国与发展中国家5岁以下儿童生长迟缓率及消瘦率变化趋势的基础上，分析儿童营养不良的原因，揭示个人层面的直接原因、家庭社区层面的基本原因以及国家层面的根本原因及其之间的相互联系及影响路径。此外，进一步比较发展中国家及中国在儿童营养改善方面的政策措施及效果，从针对特定年龄段儿童的直接营养干预、跨部门的营养行动、膳食行为改善等三个方面进行综述，总结中国可借鉴的经验。

关键词：儿童营养;发展中国家;中国;营养政策

在全球范围内，5岁以下儿童中近25%长期营养不良，每年营养不良夺走300万5岁以下儿童的生命[1]。营养不良每年给全球经济带来的损失高达数十亿美元[2]。根据世行的测算，改善兒童营养状况的投资回报率高，每投资1美元以降低儿童生长迟缓将带来约18美元的经济回报[3]。儿童营养不良主要发生在发展中国家，发展中国家由于儿童营养不良造成的智力发育障碍、劳动力丧失、免疫力下降等各种疾病带来的经济损失约占国家生产总值的3%～5%[4]。尽管目前全球儿童营养状况有所改善，但是发展中国家的儿童营养现状仍然令人堪忧。儿童营养不良会限制人力资本的潜力及创造力，进而损害国家的经济发展，因此，发展中国家在儿童营养领域的投资是一项必要的基础性投资。本文综述发展中国家及地区的儿童营养现状，以及影响儿童营养的原因，同时，基于现有的政策及文献对中国及代表性的发展中国家改善儿童营养的政策措施进行梳理和比较，总结出中国可借鉴的经验。

1 中国及发展中国家儿童营养现状

虽然世界范围内儿童营养不良问题有所缓解，但部分地区及国家仍面临着这一严峻挑战。生长迟缓与消瘦是两个常用的衡量5岁以下儿童营养状况的可观测指标。生长迟缓率指身高低于世界卫生组织国际参照人口中位数减去两倍标准差（按年龄）的儿童占0～59个月儿童的百分比，反映长期和慢性营养不良;消瘦率则是指体重低于世界卫生组织国际参照人口中位数减去两倍标准差（按年龄）的儿童占0～59个月儿童的百分比，体现了短期营养不良[5]。在过去十几年期间，全球的儿童营养状况有了很大的改善，儿童生长迟缓率整体呈下降趋势，但发展中地区进展很不平衡。2018年，超过一半的5岁以下生长迟缓儿童生活在亚洲，超过1/3生活在非洲[6]，拉丁美洲和加勒比地区是经济水平较高且儿童营养状况较好的发展中地区。由表1可以看出，撒哈拉以南非洲地区、南亚以及东南亚是儿童生长迟缓率最高的区域，均达到了25%以上。撒哈拉以南非洲地区生长迟缓率从2000年的43%下降到2018年的33.3%，长期受贫困、冲突和极端天气[5]等因素的影响，仍是世界上儿童生长迟缓最严重的地区。在亚洲，尽管南亚和东南亚地区取得了巨大进步，但由于遭受气候变化有关的灾害和获得清洁水的途径不足等问题[7]，该地区仍是儿童生长迟缓次严重的区域。2018年，超过2/3的5岁以下消瘦儿童生活在亚洲，超过1/4生活在非洲。与健康的儿童相比，严重消瘦的儿童死亡的可能性要高出11倍，因此5%的儿童消瘦比率被列为公共卫生问题的标准[8]，亚洲的南亚、东南亚地区以及非洲的西非和中非是儿童消瘦现象最严重的地区，由此可见，非洲和亚洲是儿童营养问题的短板地区。

为了进一步观察国家间的差异，从上述发展中区域中各挑选了一个代表性的国家进行比较。由表2可以看出，总体上各国的生长迟缓率都高于消瘦率。埃塞俄比亚、印度、印度尼西亚儿童生长迟缓问题严重，生长迟缓率高达36%以上。儿童消瘦问题最突出的国家是印度，

消瘦率高达20%以上。各国儿童营养不良的降幅存在差异，1992—2016年期间地处拉丁美洲的墨西哥儿童消瘦率从1996年的8.5%下降到2016年的2.0%，降幅最大，中国则从5%下降到1.9%，东南亚的印尼及泰国的降幅较小。中南亚的代表国家印度和撒哈拉以南地区的埃塞俄比亚的儿童消瘦率却不降反升。各国的儿童生长迟缓率都有一定的下降，其中墨西哥和中国都降到了10%以下。印度和印度尼西亚两国儿童生长迟缓率均减少了约1/4，埃塞俄比亚从66.9%下降到38.4%，减少了近一半。但印度尼西亚、印度以及埃塞俄比亚仍有高达35%以上的儿童生长迟缓，仍需不懈努力。

2 儿童营养不良的原因

分析儿童营养不良成因有助于发展中国家及地区设计相应的儿童营养改善措施。

2.1 直接原因

直接原因是指个人饮食摄入不足或不当与疾病相互作用导致儿童营养不良。饮食摄入不足或不当包括卡路里不足、微量元素缺乏以及营养过剩等。疾病主要包括与营养相关的疾病、智力发育障碍以及其他非传染性疾病等。这些因素相互影响，饮食摄入不足的儿童更容易患病，反过来疾病抑制食欲、抑制营养物质的吸收。2.2 基本原因

儿童营养状况的直接原因受到三个因素影响，即食物可获得性不足、营养与健康照料不足、卫生与保健资源不足，这些可以归纳为“食物安全、卫生和照料”因素。获得足够的、多样的食物是充足营养摄入的前提。将5岁以下儿童消瘦率与国家人均食物产量的变化趋势进行了比较。从2017年以前的数据可以看出，食物产量的增加对缓解儿童消瘦有一定的正向作用，人均食物产量越高的国家，食物的可供量越高，5岁以下儿童消瘦率越低（附图），但是国家层面的食物可供量并不能直接转化为家庭及个体层面的食物可获得性。一个国家的食物产量可能能够满足全体人口的需求，但家庭和个体可能由于购买力低或距市场距离遥远，难以获得充足的食物[9]。

2.3 根本原因

在更根本的层面上，诸如资源禀赋以及与社会经济和政治结构有关的广泛因素影响着资源的分配与使用，影响着社区与家庭层面在食物安全、卫生和照料方面的可获得性与质量。贫困是资源禀赋的落后或资源分配的不公的结果，贫困对儿童营养不良的影响是普遍的。

3 中国及发展中国家儿童营养政策及成效比较

对中国及发展中国家营养政策进行梳理发现，营养政策大致可以分为以下几类：第一，按照不同人群设计的直接营养干预，对孕妇、婴幼儿、学生以及微量元素缺乏症儿童采取针对性强的措施，这在改善目标人群营养状况方面具有较大作用。第二，发挥与营养相关的部门的作用，纳入营养目标，强调多部门的协同合作。农业部门与食物营养息息相关，是改善营养的关键部门，其做法包括生物强化以及农庄食物生产等;社会保障部门的“有条件现金转移支付”的措施在多个国家实施成功，对营养改善有积极影响;卫生保健部门则能够帮助改善卫生条件，减少因不洁饮水、不良卫生习惯而产生的疾病。第三，改变膳食行为的干预。膳食行为的改变是可持续性营养改善的行为基础，具体做法包括通过营养教育弥补营养知识不足，提高人们对营养的认知。社区参与式的、强化沟通的营养改善行动方案，有助于增强营养改善行为的可持续性[10]。

3.1 针对特定人群的直接营养干预

3.1.1 改善婴幼儿喂养措施 改善婴幼儿早期喂养具体包括两项措施，一是母乳喂养、二是婴幼儿辅食添加。母乳喂养的成功关键在于国家为母乳喂养提供有利的环境，如宣传母乳喂养的重要性，减少威胁母乳喂养的因素。巴西在改善母乳喂养方式方面取得了令人瞩目的成绩，通过大众媒体启动促进母乳喂养计划使公众意识到提高母乳喂养率的迫切性，控制配方奶的营销进而减少母乳喂养的有效威胁。在越南，除大众媒体的宣传外，医疗机构发起的高质量人际咨询服务，成功地整合到了卫生系统中，使得母乳喂养增加了3倍[11]。虽然目前产妇保护立法覆盖面广，但是全球仅有一半的国家建议14周产假。除此之外，非洲及亚洲的亿万女性从事着非正规部门的工作，需要解决不良工作环境和条件带来的养育阻碍[11]。辅食是婴幼儿母乳过渡时期的营养替代品，6～23个月的幼儿是发育迟缓的高发期，这一时期补充喂养适当的营养品尤为重要。由于辅食喂养是复杂的行为，受文化、个人以及社会阶层影响，辅食喂养成效显著的计划大多都发生在社区一级。动员社区成员积极参与、利用大众媒体传播是孟加拉国改善辅食喂养的驱动机制，促进幼儿饮食多样性增加了30%[12]。对母亲或照顾者提供高质量的咨询以及恰当的行为改善沟通，可以有效改善辅食喂养方式。

中国6个月以内纯母乳喂养率仅为29.2%，与43%的世界平均水平之间存在一定差距。制约我国母乳喂养的因素之一是配方奶粉等母乳代用品的营销推广，显著增加了母亲放弃母乳而代用奶粉的可能性[13]。我国应逐渐完善立法以填补由于《母乳代用品销售管理办法》废止留下的法律空白，规范母乳代用品市场，为母乳喂养营造良好的环境。此外，应提高公众对母乳喂养的认知，医疗卫生机构的宣传与支持作用有待加强，有效的沟通教育能提高母亲喂养知识的知晓率。产假时间短也影响母乳喂养，86%的女性产假不足6个月[14]。相关研究表明，农村贫困地区的喂养者由于缺乏足够的喂养知识导致喂养行为不当。中国仍有18%的婴幼儿无法达到WHO的食物多样性的标准，满足WHO食物最小进食频率标准的家庭不足2/3，而且存在固体辅食添加时机过晚的问题，1岁以后的辅食添加不利于婴幼儿营养的吸收[15]。因此，家庭喂养知识的获取是关键，深入到农村边远贫困地区普及婴幼儿喂养常识，进而在窗口期达到改善营养的目的。

3.1.2 校园营养餐 对于处于学龄年段的儿童来说，是智力和体格发育完全的黄金时期。学校作为儿童学习活动的集中场所，在上学期间对儿童进行营养干预具有多方面的效益。巴西的营养供餐计划（PNAE）进行了一种创新的政策方法，将粮食和营养安全纳入政府议程，可以通过综合方案和政策把粮食生产、学校膳食和营养教育联系起来。尊重区域文化、饮食习惯和不同人口的具体营养需求，以及为学生提供多种水果及健康食品作为综合目标对待是成功的，这一计划克服了因群体不同、社会经济和文化因素造成的需求不同的问题。这种体制方法也可以启发相关国家，他们可以从加强学校粮食供应、发展健康饮食和地方粮食生产之间的联系中获益[16]。将学校与当地农民联系起来，进而促进了当地经济发展，并改善学龄儿童及其家庭的营养状况。

中国为改善贫困地区儿童的饮食营养状况，颁布实施了《农村义务教育学生营养改善计划（简称为学生营养改善计划）》。中央累计拨款1 591亿元，在基本饮食基础上共对全国的29个省、1 590个县（市）实施了营养改善计划，补助基本标准为每人每日4元，截至2017年，已经惠及了3 600万的儿童[17]。贫困地区学生体质有所改善，但仍低于全国农村平均水平。这一计划在实施中存在一些问题，供餐形式不同导致膳食补助资金使用效率差异明显[18]。食堂供餐形式是主要营养改善方式，2017年评估报告显示，95%的监测学校采取食堂供早餐或午餐，52%的学校供餐能达到国家推荐的营养标准，食堂供应校餐是最佳营养保障途径。但一些学校为减少运营成本和工作量则采取课间加餐的形式，主要是采购包装加工食品分发给学生食用，其营养含量不足食堂供午餐的1/3，所选择食物多数为非新鲜食物，如盒装牛奶、袋装面包与点心、包装肠等[19]。

3.1.3 营养补剂与食品强化 很多低收入家庭的儿童面临缺乏必要的微量元素的困境，因此需要对其进行维生素A、铁、碘等营养素的补充干预。较为成功的案例是莫桑比克在2008年推出了“儿童健康周”计划，它将维生素A补充剂同其他干预措施（如驱虫、分发蚊帐和接种麻疹疫苗等）结合起来，通过在人们家附近提供服务从而帮助更多家庭，其维生素A补充剂覆盖率达到了99%，可以有效地帮助大多数目标儿童[20]。1993年，菲律宾政府启动并一直在实施国家每年2次（6个月1次）的1～5岁儿童维生素A补充计划，以缓解维生素A缺乏的问题，降低儿童发病率和死亡率[21]。

我国为了改善贫困地区儿童营养问題，制定了《贫困地区儿童营养改善项目》，为半岁～2岁的婴幼儿每天提供1包“营养包”以预防婴幼儿营养不良和贫血，“营养包”所能带来的成本效益至少是1∶10。但营养包在投入使用过程中发现所带来的成效不具有可持续性，家长依从率低降低了营养包的使用效率，设置短信提醒服务能有效地提高依从率[22]，儿童营养知识的宣传和健康教育的同时开展，能够促进营养包的使用。

除了营养补剂以外，食品强化也是有效的干预措施，食品强化是指在食品中加入特定的营养素，进而改善其营养价值[23]。我国目前也有许多项目对儿童食品进行干预，常见的是将谷物、奶制品、豆制品等加以锌、铁、钙、氨基酸等微量元素，从而加强儿童对营养物质的摄入。于我国山东省济宁市开展的试验研究显示，在铁强化酱油的干预下，干预组儿童血红蛋白水平显著升高，贫血患病率显著降低[24];有针对性地进行食品强化、增补天然食物缺少的营养素，可大大提高食品的营养价值，改善儿童的营养健康水平[25]。长远来看，一项多管齐下的措施，包括食物强化、推广本地和文化上可接受的富含维生素A的食物，以及其他公共卫生措施，将有助于持续消除作为公共卫生问题的维生素A缺乏症。

3.2 部门行动的转变——营养导向的跨部门行动

3.2.1 农业部门的干预行动 农业是人们获取食物及生计的来源，农庄食物生产（HFP）和生物强化是改善营养的有效措施。HFP是一种将家庭菜园与畜牧业相结合的方法。孟加拉国的HFP项目鼓励妇女在现有的当地习俗基础上利用当地品种，在自己家庭菜园种植富含维生素A的水果和蔬菜。随着项目的推进，改善了妇女和儿童的多种微量营养素的缺乏问题，该项目进一步将畜牧业纳入了其中，因为动物源食品中含有更高的铁和锌等元素[26]。其次是农业部门的生物强化措施，植物学家将微量营养素培育至人们日常食用的作物之中来改善儿童营养。在莫桑比克，生物强化使5岁以下儿童的腹泻患病率降低了14%，腹泻持续时间减少了10%[27]。在赞比亚，维生素A生物强化橙玉米成本收益表明，每DALY（由于生病、残疾或过早死亡而减少的生命年数）会节省24美元[28]。综上可知，依靠外界合作伙伴帮助设计、实施和评估达到因地制宜的目的，确保项目和政策不会损害环境和儿童健康。其次，将农业计划与行为改变和性别的关注相结合比独立的HFP影响更大。世界上75%的贫困人口生活在农村地区[29]，综合的农业营养干预措施不仅能改善营养健康，还能维持脆弱群体的生计。

3.2.2 社会保障与营养改善 社会保障通常以食物或现金援助的方式提高人们的收入并改善他们的饮食。有条件现金援助项目（CCT）是教育、卫生和营养领域的传统投资项目，是对贫困群体提供带有一定附加条件的现金补贴。世界银行的最新研究报告认为，在辅以较好的公共服务的情况下，有条件现金转移支付计划能够减少短期和长期贫困问题[30]。

墨西哥的PROGRESA项目针对营养的干预措施包括给母亲的“有条件的现金援助”，该计划旨在于通过有条件的现金转移来提高家庭购买营养食品的能力，从而提高儿童营养摄取量，它致力于确保贫困家庭中弱势群体的参与和赋权。PROGRESA计划的实施降低了5岁以下儿童的患病率[31]。项目实施前要获得大量数据来进行筛选目标人群，设定进入退出机制，这需要建立庞大的数据管理体系。此外，以社区为单位进行监测评估来掌握项目进展，及时解决项目实施过程中潜在的不足。社会保障与营养之间有巨大的协同增效的潜力，但是营养需要明确的纳入社会保障计划中。

孟加拉国在2012—2014年期间实施的转移方式研究倡议（TMRI）研究了各种形式的社会保障干预措施在提高收入、食品安全、孕产妇及儿童营养现状方面的有效性。2015年结果显示，孟加拉国西北和南部地区所有形式的转移使得消费指标（包括食品和非食品消费、卡路里摄入和饮食质量）得到了改善。其中，在转移中加入行为改变沟通所带来的效用增强，仅沟通这一项就使儿童发育迟缓率下降了7.3个百分点，其他形式的转移影响甚微[32]。世界各地的一系列社会保障计划表明了社会保障与行为改变沟通相结合，不仅可以改善食品安全，而且进一步解决饮食多样性，保障了儿童健康成长。社会保障在人们危机和受到冲击时期尤其有效，有助于在整個危机时期缓解食品安全，确保脆弱家庭的营养和健康状况不受影响，从而有助于防止贫困和营养不良的下行周期。

中国的CCT在联合国儿童基金会的指导下，在四川等地针对孕妇和1岁以下儿童进行了试点工作。截至2014年4月，约8 740名孕妇和儿童在甘肃、四川和云南三省的示范区登记，此外，该地区的产妇死亡率下降了34.9%，5岁以下儿童死亡率下降了5%[33]。应将有条件现金转移支付项目视为中国社会保障的重要组成部分，借鉴其他发展中国家的经验做好瞄准、识别、监测以及分配工作。

3.2.3 卫生部门的行动 研究表明，改善水质可将腹泻的风险降低17%，改善个人卫生可使胃肠道疾病减少31%[34]。水、环境卫生和个人卫生的改善对营养改善有协同作用。马里的“社区主导的全面卫生设施”项目（CLTS）旨在于彻底消除露天排泄问题，不光提供建造室内卫生设施的资金补贴还要同行为改变相结合。流程始于一个公共社区会议，在会议上进行排便的公开宣传和教育活动以引起人们的羞耻心，从而会正确恰当使用卫生设施。马里的CLTS项目对改善厕所的使用与减少露天排便产生了积极影响，5～10岁儿童减少了49%露天排便行为，发育不良的儿童也减少了13%，但是对减少体重不足这方面没有显著影响[35]。马里的经验表明社区在倡议中的重要性，社区根据自己的独特环境调整CLTS模型，提高项目的可持续性;此外，行为改变在CLTS 项目中扮演着重要角色，如果不呼吁家庭和个人改变卫生习惯，就难以实现改善营养的目的。

中国乡村振兴视角下的“厕所革命”为农村人民带来一定的健康效益，改厕可以使儿童营养不良症减少36%[36]，“厕所革命”是同社会教育有机的结合。2017年，《中国农村教育发展报告》估计中国留守儿童超过6 000万人，这一庞大的数字背后是儿童受到卫生威胁的可能性，他们缺少卫生健康教育，所以进行社会生活教育势在必行。

3.3 改变膳食行为的干预

3.3.1 营养教育 膳食行为的改变主要是通过营养教育进行的，通过营养教育弥补营养方面的信息鸿沟从而改善儿童膳食。WHO将营养教育定义为通过改变人们的饮食行为而达到改善营养状况目的的一种有计划的活动。厄瓜多尔基于校园的青少年健康膳食和运动推广项目（ACTIVITAL）是改善儿童膳食行为的成功案例，项目包括两大部分，即改善儿童营养环境和改变个人膳食行为。老师使用互动式手册向学生讲解如何健康合理的饮用食物以及积极参加体育活动的益处，旨在于通过互动教育改变青少年的膳食行为。在改善儿童营养环境方面，在专业餐饮服务人员的陪同下，父母参观健康食品生产的工作坊，参与准备健康食品的活动。项目的实施显著减少了学生不健康零食的摄入，减小了学生腰围、血压，增加了蔬菜、水果的摄入量和体育运动的普及[37]。

中国儿童营养教育虽然起步较晚，但是早在2008年教育部就发布了《中小学健康教育指导纲要》，为儿童营养健康教育指明了方向，此后在 2010年中国营养学会组织也开展了“中国儿童营养健康教育”项目，有力地推动了儿童营养教育工作的开展。“中国儿童营养健康教育项目—雀巢健康儿童全球计划”是旨在推动6～12岁儿童营养、体育和卫生教育的一项举措。该项目由中国营养学会协助实施，针对不同群体，采用科学的教学和评估方式积极传播营养健康知识，探索教育模式和干预方法[38]。但目前我国缺少国家领导的系统专项的儿童营养教育，政府应在贫困地区投入有质量的儿童早期发展项目以缩小贫富差距。政府需要衡量营养教育的质量，参照其他发展中国家经验采取措施，将以家庭为基础的教育干预模式同学校开展的教育项目结合使儿童营养改善得到质的提升。

3.3.2 社区营养方案 在社区一级进行规划为其量身定做营养改善方案，这一领先模式在非洲和亚洲许多国家都获得了成效。非洲的《伊林加营养计划》在1983—1989年之间扩大覆盖了50多个地区，该计划强调了社区层面的社会动员、地方问题评估、计划实施以及量身定制营养与粮食安全干预措施组合。社区工作者会监测孩子成长，从而识别和评估儿童营养不良情况，与家庭共同制定计划进行改善。而且积极与地方政府组织合作，根据其营养不良原因，干预措施会有所不同。在营养改善过程的各个阶段，社区积极参与和开创性的方法解决了个人和弱势群体的人权问题。5年来，该计划几乎消除了严重营养不良（从6.3%降至1.8%），中度营养不良减半[39]。所以，可以看出以社区为基本单位的项目大大提高了政策的效率。泰国在10年之内将儿童营养不良比例减少了一半以上，其成功的因素在于调动社区成员的积极性;各个部门的综合行动均将营养视为基本要素并落实到社区实施;系统的监测使社区认识到营养改善的重要性并能及时提供政策的反馈[39]。

4 对我国营养改善措施的启示

4.1 与公共政策结合，多部门参与协作

儿童营养问题不是孤立存在的，营养不良是一个多层次和多部门的问题，需要一系列利益相关方的参与，而推动各部门参与营养改善行动的前提是把营养目标纳入到部门发展目标或评价体系中。营养敏感部门的联合行动会扩大营养干预的实施效果，不同部门的积极响应提供了良好的协同效应，整体实施效益大于其各部分的综合。农业部门可以根据当地实际情况通过培训促进家庭食物农庄生产与行为改变沟通相结合，赋予妇女权力，最终达到改善儿童营养的目的;卫生部门推广厕所使用，改善卫生习惯，减少接触致病性污染，有助于改善健康和营养状况;社会保障部门可以探索营养补助的新方案，在试点基础上进一步尝试有条件的现金转移支付。跨部门的协调需要确定干预措施的优先次序，找到共同的语言，并协调战略计划和优先事项。此外，考虑通过更好地利用整合的研究和监测系统来提高效率。

4.2 利用本地资源，促进社区参与

根据成功的经验看，营养改善项目不调动基层力量则难以持续。无论从营养制剂和母乳喂养的推广还是学校营养餐的供应，我们都可以看到社区力量的加入和本地资源的充分利用能够极大改善营养项目的实施效果。赋予社区权力是发展中国家的成功经验，能有效减少管理成本，促进项目长效发展。扩大与保健、水和卫生以及其他有关的综合社区营养方案是一项优先战略，可大大改善儿童的营养状况、生存和发展。社区支持可以包括在婴幼儿辅助喂养上提供咨询、支持和交流等服務，筛查急性营养不良和营养不良儿童的随访，除寄生虫，并提供维生素A和微量营养素补充剂。开发利用本地资源，可以起到一举多得的作用，既能为儿童提供新鲜食物，也能促进当地经济发展。

4.3 强化沟通的力量，注重可持续的行为改善

行为沟通改善在喂养方式、营养教育、卫生行为、饮食多样性等方面起着举足轻重的作用。当前农村营养教育势在必行，父母需要接受营养教育，了解营养膳食和健康的喂养方式，同时结合父母对子女的关注点与营养的关系，如身体发育、大脑发育和学业表现等，促进父母重视营养改善。在学校，营养教育应该成为学校教育和校园生活的一部分，让儿童和青少年形成良好的饮食习惯。在社区，营养教育不仅仅意味着宣导营养知识，还需要结合文化环境、当地资源和意愿来改善人们的膳食行为。

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