李硕苗 林玮 侯建婷 王柯炜 黄奕 王涛 李军

摘要： 目的 探索昆明地区桥本氏甲状腺炎病证证候要素分布规律。方法 对287例昆明地区桥本甲状腺炎患者采用证素辨证方法，进行聚类分析，以获得本病中医证候规律。结果 昆明地区桥本甲状腺炎病位以肝、脾、肾为主，病性以湿、痰、气滞、阴虚、阳虚、气虚为主。结论 昆明地区桥本甲状腺炎与肝、脾、肾、湿、痰、气滞、阴虚、阳虚、气虚相关。为临床提高桥本氏甲状腺炎的辨证准确性提供一定的研究支持和理论依据。

关键词： 证素;辨证;中医证候;聚类分析;桥本甲状腺炎

中图分类号：R581   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2021）08-0029-04

桥本甲状腺炎（Hashimotosthyroiditis，HT）是一种自身免疫性疾病。临床特点包含无痛弥漫甲状腺肿大，随着病程的发展可以成为甲状腺功能低下或亢进，甚至引发甲状腺相关眼病、甲状腺癌变。桥本氏甲状腺炎的发病率高。滕卫平课题组于 1999 年进行甲状腺疾病流行病学调查，结果显示我国农村普通人群中甲状腺功能正常但抗体阳性者抗甲状腺球蛋白抗体和抗甲状腺过氧化酶抗体阳性率为9.81%和9.09%[1]。目前随着人们的生活方式、饮食等生活习惯改变及生活工作压力等导致桥本甲状腺炎的发病率有逐年升高趋势。

中医药对桥本氏甲状腺炎的病名没有明确的记载，根据不同患者的症状和体征，该病多归属于“瘿病”。在祖国医学发展的过程中，运用整体观念与辨证论治原则已经对瘿病的产生及相关因素有了系统的认识。现有研究为桥本甲状腺炎的症型与临床诊疗提供了一定的依据，但现有的研究量少，仍不能够为其辨证及症型分布提供临床参考。因此本研究采用“证素辨证”方法，进行聚类分析，了解治疗桥本氏甲状腺炎病证证候要素分布，探索桥本甲状腺炎患者证素诊断的相关指标及影响因素，以获得本病中医证候规律，进行更加量化具体的研究，一定程度可以提高临床诊疗及辨证的准确性。

1 临床资料

1.1 病例来源 病例来源于2018年12月—2019年12月来自于昆明市中医医院、云南省中医院门诊或住院桥本甲状腺炎患者。

1.2 样本量估算 进行文献研究，筛选现有桥本甲状腺炎证素研究作为预实验研究数据;参考《110例桥本氏甲状腺炎患者中医证候规律探析》[2]、《桥本甲状腺炎中医证候分布研究》[3]、《基于文献和临床的桥本氏甲状腺炎中医证候研究》[4]，得出平均频率最大的证候为气阴两虚24.79%，其次为脾肾阳虚23.2%;采用AUSVET软件，EpiTools（流行病学计算器）功能中样本量计算功能[5]，期望准确度为0.05，置信水平为0.95，输入估计真实比例0.2479，得出本研究纳入的287例最大样本量，符合统计学要求。

1.3 诊断标准 西医诊断标准：参考2008年《中国甲状腺疾病诊治指南》[6]及2011年《临床内分泌学》[7]制定：（1）多见于中青年妇女，起病缓慢，甲状腺呈不同程度的对称性肿大，可伴有多发结节，但无明显触痛，且不伴有发热。（2）甲状腺功能检查，提示甲状腺球蛋白抗体和甲状腺过氧化物酶抗体常呈强阳性。

1.4 纳入标准及排除标准 （1）符合桥本甲状腺炎的西医诊断标准。（2）年龄为18～79岁，男女不限;神清、思维表达及感官能力正常的患者。（3）签署知情同意书者。排除标准：（1）甲状腺切除术后。（2）妊娠或哺乳期妇女。（3）合并有严重的心血管疾病、肿瘤、免疫系统疾病、造血系统疾病等其他严重原发性疾病及急性感染病期者。

1.5 中医证候要素诊断标准 根据患者的四诊资料进行辨证分型，辨证的标准参考《中医内科学》，《中医诊断学》，《证素辨证学》，《中药新药临床研究指导原则（试行）》，《中医临床诊疗术语证候部分》（中华人民共和国国家标准GB/T16751.2-1997）。

1.6 调查表的制定 根据《中国甲状腺疾病诊治指南（2008版）》和《证素辨证学》，选择桥本氏甲状腺炎常见的临床症状，联合专家咨询法，最终制定《桥本甲状腺炎证素调查表》。参考采用朱文锋教授的《证素辨证学》，采用证素积分简化算法，通过积分来确定阈值来确立证素。按症状出现的严重程度与次数和症状持续时间分为4级：无症状的记为0分;症状偶尔出现或持续时间短、改善速度快或症状轻的为轻度，记为1分;症状经常出现可忍耐者、出现明显记为中，记为2分;反复发作或持续时间久或难忍受、出现明显为重，记为3分。证素的确立，以100为积分下限，在统计的每一类症状的证素积分和达到或超过100即可确定为所需证候要素。

2 方法

制定桥本甲状腺炎证素调查表，对患者进行调查，逐条进行问询及填写证素调查表。利用EXCEL表格汇总证素调查表，进行证素统计，核对所需录入资料，统计采用SPSS24.0软件系统进行研究分析，应用系统聚类分析即层次聚类分析的Ward法进行分析，用平方欧式距离测量。采用《证素辨证学》中的加权分数理论计算方法，对各证候相对应证素进行统计计算，选取阈值达到或超过100的证素纳入统计分析。

3 结果

3.1 一般资料 本研究收集了昆明市中医医院及云南省中医院287例桥本甲状腺炎患者的相关资料，其中男性39例，占13.6%，女性48例，占比86.4%，男女比例1∶16;患者年龄以51岁～60岁区间分布偏多，其次为41～50岁，平均年龄为（51.75±15.601）岁。

3.2 中医证素分布结果 见表1。

由表1可见，287例患者纳入本研究，出现频率大于30%的四诊信息38个，出现不同频率明显大于15%的症状为58个。客观地反映从桥本氏甲状腺炎患者收集的症状、体征和其他信息。反映了气虚、气滞、痰湿所占比例较多。

运用SPSS24.0软件將所收集的287例桥本甲状腺炎患者数据采集的四诊信息，进行研究描述统计结果分析，筛选出现频率小于15%的症状并剔除分析。287例患者纳入本研究，出现频率大于30%的四诊信息38个，包含面色少华、舌苔腻、滑、倦怠乏力、情志不畅、畏寒、情绪易激动、失眠、四肢凉、长期食少、舌边齿印、舌淡、细、急躁易怒、嗜睡、眼干涩、喜温恶凉、渴欲饮热、弦、胸闷、甲状腺肿大、健忘、腰膝酸软、神疲、咽部异物感、尺脉弱、口淡、沉、汗多、舌苔白、头重、面色晦黯、多梦、大便干结、咽干、声低、舌黯红、心胸烦热。根据系统聚类分析及临床专业知识，经过文献分析及专家分析，当38个症状数据聚成八类时所获得的证素最符合昆明地区桥本甲状腺炎临床特点，见图1。

通过表2各类证素权值积分统计分析超过阈值100，确定得出桥本甲状腺炎患者病位证素及病性证素，详见表3所示。

3.3 证型分布结果 根据证素分析结果得出云南昆明地区桥本甲状腺炎的病位证素为肝、脾、肾，病性证素为湿、痰、气滞、阴虚、阳虚、气虚。由于证型是由证素作为最基本的组成元素而组成的，结合中医专业知识将病位证素与病性证素组合得出昆明地区桥本甲状腺炎患者常见的基础证型为肝郁气滞证、肝阴虚、脾阳虚证、脾气虚证、肾阳虚证、肾气虚证、肾阴虚证、痰湿证、气滞痰凝证。

4 讨论

证素分析研究主要原理是把证型分解最小的部分研究，包括病位证素与病性证素，两种组合即为证名[8]，朱文峰教授于1984年首次提出且认为建立统一辨证体系是医学发展于传承的重要一步[9]。在临床中根据四诊信息进行辨证论治时，证候所表现的是疾病的现象，因此是辨证的依据。而对各种症状及体征的总结体现的即是证素，证素的可再组合性可为临床具体病案提供广阔思路。本研究中使用聚类分析是一项探索性分析，是从数据中发现其关联而聚类;证素辨证分析强调从整体上分析不同的症状，根据患者不同的症状，将其归类为不同的病性和不同的病位，再进行组合，利用聚类分析进行探索性分析，从数据中发现其关联而聚类，对症状的聚类顺应了数据内部本身的规律，一定程度减少了主观印象的影响。本研究采用系统聚类分析即层次聚类分析的ward法进行分析，用平方欧式距离测量。采用《证素辨证学》中的加权分数理论计算方法，对各证候相对应证素进行统计计算，选取达到阈值的证素纳入分析。此研究方法是将症状简化为以病位和病性计量的证候要素，具体原理为在《证素辨证学》中，每个症状对应不同的病位和病性，对应分数权值也不同，因此每个症状赋予的不同证素权重有侧重，单纯的聚类方法仅仅可以看出将哪些症状聚类到一起，明确的是症状分布规律;结合证素分析是将症状再行分解，最终了解的是以病位和病性为最小单元进行分析的分布规律，所得到的结论为最基本的特点。因此将聚类分析与简化证素方法结合进行研究对疾病进行研究是一项了解基本病变特点及证候规律的创新方法。

在现有的桥本甲状腺炎证候研究中，对证型分布有一定的研究基础，冯婉枝[10]对慢性淋巴细胞性甲状腺炎例病例资料的统计分析，对个公因子进行聚类分析，结合临床实际，得出慢性淋巴细胞性甲状腺炎的种证候分型;不同研究分析有一定的差异性，总结其主要病位包含肝、脾、肾、心;病性有气滞、阳虚、阴虚、火、痰、湿、血瘀、气虚、血虚。本研究对昆明市的桥本甲状腺患者进行统计分析，得出结论病位以肝、脾、肾为主，病性以气滞、痰、湿、阴虚、阳虚、气虚为主;与现有的其他分析结果比较，本研究将所收集患者的症状进行频数分布统计筛选了频率较高的症状，对证素的确定更具有代表性;本次研究的结果与现有研究结果有较大相似性，且又同时具有一定地域特点，由于昆明夏季炎热气候不常见，因此在本次分析研究中缺少火热病性证素。血瘀在本病中较常见，但在本研究中血瘀病性未确立，探讨其原因一可能为在疾病不同时期病因不同，本研究未进行区分，可能造成一定误差，原因二可能为地域、饮食特点影响。本研究的创新点主要结合了聚类分析与简化证素方法，且综合昆明地域特点，昆明地理空间位置处于云贵高原的中部，为北亚热带低纬度高原山地季风气候，夏季温度较其他地区低，无酷暑难耐气温，早晚温差较大，且雨季集中。夏季缺少高温，人体内雨季等稽留之湿邪得不到自然之气温化，久而湿蕴体内，聚而生痰，发为本病;在饮食方面，喜食辛辣之品、好饮酒，长时间会导致损伤脾胃，导致气机运化升降失常，痰湿等病理产物堆积，郁结颈前致瘿病。利用方法学优势、地域特点及新证型的发现，为今后的临床诊疗工作提供有益的补充和临床证据。

本研究初步得出结论认为昆明市桥本甲状腺炎的发病部位以肝，脾，肾为主，疾病性质以气滞，痰，湿，阴虚，阳虚，气虚为主;常见证型为肝郁气滞证、肝阴虚、脾阳虚证、脾气虚证、痰湿证、气滞痰凝证、肾阳虚证、肾气虚证、肾阴虚证。在临床治疗方面应该兼顾虚实，既病防变，已病防传，分清标本，注重调节气机、顾护脾胃。本研究的创新性点主要是首次在云南昆明地区，目标为桥本甲状腺炎患者，同时运用证素调查及聚类分析相结合的方法，进行中医证候学的研究。从研究的可操作性、方法的科学性上进行提升，以期得到更为准确的研究结果。

参考文献：

[1]李玉姝，金迎，滕卫平，等.碘摄入量不同地区人群甲状腺自身抗体的流行病学研究[J].上海免疫学杂志，2002（2）：91-95.

[2]高丽平.110例桥本氏甲状腺炎患者中医证候规律探析[D].北京：北京中医药大学，2015.

[3]高志萍.桥本甲状腺炎中医证候分布研究[D].济南：山东中医药大学，2010.

[4]杨丽爽.基于文献和临床的桥本氏甲状腺炎中医证候研究[D].济南：山东中医药大学，2016.

[5]Adjustment for finite population size is described by Thrusfield M，2005.Veterinary Epidemiology，and Edition，Blackwell Science，Oxford，UK（p 183）.

[6]中华医学会内分泌学会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组.中国甲状腺疾病诊治指南——甲狀腺结节[J].中华内科杂志，2008，47（10）：867-868.

[7]陈家伦.临床内分泌学[M].上海：上海科学技术出版社，2011.08.

[8]朱文锋，李灿东，甘慧娟.病位证素的特征[J].福建中医药，2005（4）：1-4.

[9]黄惠勇，朱文锋.中医辨证学现代研究述评[J].湖南中医学院学报，1996（1）：75-77.

[10]冯婉枝.慢性淋巴细胞性甲状腺炎中医证素及与客观指标相关性分析[D].广州：广州中医药大学，2014.

（收稿日期：2021-04-09）