胥阳 刘学 闫巍

牙完全脱位指由各种原因(主要是外力撞击)导致的牙齿脱离牙槽窝，常伴随牙周韧带的撕裂，是牙外伤中最严重的形式之一[1]。牙完全脱位好发于8～10岁儿童的前牙，此时牙齿多为年轻恒牙，牙根未尚发育完成，主要的治疗方法是牙再植，保留活髓，保存患牙，促进牙根进一步发育[2]。牙再植后愈合方式分为牙周膜愈合和病理性愈合，前者可形成接近正常的牙周膜，连接牙骨质及固有牙槽骨，无炎性反应，常被视为牙再植成功的金标准。而临床中最为常见的是病理性愈合，即表面吸收、炎性吸收和替代性吸收(骨固连)三类[3]。以往研究表明影响牙再植预后的原因诸多，其中离体时间和保存介质最重要[4]。研究表明牙脱位后体外暴露<5 min即刻再植可获得牙周膜愈合；体外干燥暴露30～60 min，牙周膜细胞明显坏死；体外干燥暴露≥1 h，牙周膜细胞几乎全部坏死[5]。目前推荐保存脱位牙的液体为Hank’s平衡液，其次为牛奶、0.9%氯化钠溶液、唾液等[6]。然而由于患者牙外伤知识薄弱、就诊不及时及理想保存液难以获取等原因，临床上大多数脱位牙在就诊时牙周膜细胞已大量坏死，术后很少获得理想的牙周膜愈合，多数表现为牙根吸收、骨固连等，最终难以长久保留。正常情况下龈沟液中含有大量炎性介质如IL-1、IL-6、前列腺素E2等，牙周组织出现炎性反应后其表达水平明显增高，提示龈沟液中炎性介质水平反映了牙周组织感染的严重程度[7,8]。破骨细胞是体内牙骨质及骨吸收的主要细胞，在牙骨质及骨代谢中具有关键作用。其中RANK/RANKL促进破骨细胞分化、活化，促进骨及牙骨质吸收，抑制形成。OPG通过竞争RANK/RANKL受体，抑制该通路表达，抑制骨及牙骨质吸收，促进形成[9,10]。富血小板纤维蛋白(PRF)因其制作方法简单，本身纤维蛋白网状结构可作为组织工程支架，含有白细胞能够抗感染，含有大量生长因子等被广泛应用于口腔医学领域，如上颌窦提升、牙周再生等[11,12]，表现出优良的性能。布洛芬派力奥缓释凝胶(IMSG)为牙周炎常用药物，可缓释药物，长期控制牙周组织炎性反应，对改善牙周状态具有明显疗效[13]，能够抑制牙骨质及牙槽骨吸收。本文旨在研究布洛芬派力奥缓释凝胶联合富血小板纤维蛋白对于年轻恒牙脱位再植的作用，希望能为提高再植牙的牙周膜愈合提供更好的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年3月至2019年3月就诊于承德市口腔医院并符合纳入标准的年轻恒牙全脱位患儿108例,其中男65例,女43例；年龄7～10岁，平均年龄(7.9±0.7)岁。根据就诊时间分为A区组(脱位≤1 h,n=36)及B区组(脱位>1 h，n=72)，各区组按照就诊顺序随机分为布洛芬派力奥缓释凝胶组(IMSG组)、富血小板纤维蛋白组(PRF组)、布洛芬派力奥缓释凝胶联合富血小板纤维蛋白组(IMSG+PRF组)和对照组(C组)。本研究方案于2016年1月获得承德市口腔医伦理委员会审查与批准(20160118)。

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准：完全脱位恒牙，根尖孔未闭合，Nolla分类Ⅶ～Ⅸ；干燥情况下保存；无严重牙体及牙周疾病；不伴牙槽窝壁或牙槽骨严重骨折。(2)排除标准：脱位牙超过一颗或牙根完全形成；存在严重牙体或牙周疾病；脱位区牙槽窝壁或牙槽骨严重骨折；对实验药物过敏；需提取PRF者血小板计数≤100×109/L或血红蛋白≤100 g/L。

1.3 方法 牙再植术由同一医师进行，术前告知风险、费用、预期效果及并发症，并签署知情同意书。根据分组情况，局麻下行牙再植术，PRF置于牙槽窝内，术后弹性固定左右各3颗邻牙，于患牙龈沟内注射IMSG。口服罗红霉素1周，避免患牙咀嚼2周，术后4周拆除固定,随访半年，随访期间出现牙髓炎性症状，则行根尖诱导成形术或根管治疗。

1.3.1 IMSG注入：清洁患牙，擦干牙龈，用专用注射器向龈沟内缓慢注射10%布洛芬派力奥缓释凝胶(Sunstar INC，H20100244)，注入量为将溢出即可。嘱24 h内避免漱口及刷牙。1次/周，连续用药4周。

1.3.2 PRF的制备：抽取前臂静脉血10 ml置于真空采血管中，4℃下以3 000 r/min离心10 min，静置5 min，管内液体分成3层，上层为清亮液，下层为红细胞层，中间为PRF。夹取PRF用无菌纱布轻轻挤压出液体获得PRF膜，解剖显微镜下剪成0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm大小颗粒。

1.4 龈沟液细胞因子检测 清洁隔湿患牙，擦干牙龈，将periopaper滤纸条轻轻插入龈沟内至感到轻微阻力30 s后取出。使用万分之一天平称重，采集前后重量之差即龈沟液重量。将滤纸条置于无菌EP管中，-80℃冰箱中保存。解冻标本，加入100 μl PBS缓冲液，室温下震荡30 min，10 000 r/min 高速离心10 min后静置取上清液，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)及配套试剂盒检测龈沟液中IL-1β、IL-6与TNF-α水平，同时检测龈沟液中RANKL、OPG含量。

1.5 牙再植愈合评价指标 (1)牙周膜愈合：再植牙存在生理动度，叩诊音正常，X线示牙周膜清晰，牙根无吸收，牙骨质伴或不伴微小吸收腔(因表面吸收也形成牙周膜，发生率仅2%～4%，本文将其归为牙周膜愈合)。(2)牙骨固连：生理动度消失，叩诊音高亢，X线示牙周膜间隙不清晰，牙根与牙槽骨结合。(3)炎性吸收：牙齿叩击痛，松动明显，X线见牙根吸收，周围骨密度减低[14]。(1)+(2)可视为牙再植成功。

2 结果

2.1 3组不同离体时间脱位牙再植预后比较 A区组再植成功率高于脱位时间大于B区组，且获得牙周膜愈合的概率更高。统计不同疗法间炎症吸收(牙再植失败)与非炎症吸收(牙再植成功)的概率，结果示IMSG、PRF、IMSG+PRF与C组相比均可减少炎症吸收愈合(P<0.05)，IMSG与PRF组间差异无统计学意义。IMSG+PRF在降低炎症吸收愈合方面优于单独应用IMSG或PRF(P<0.05)。见表1。

表1 不同组别脱位牙离体时间再植预后比较 例

2.2 3种不同疗法牙周膜愈合率比较 牙再植中应用IMSG、PRF或IMSG+PRF均可明显提高牙再植成功率，增加牙周膜愈合比例；然而单独使用IMSG效果较单独使用PRF差，差异有统计学意义(P<0.05)；单独应用IMSG与IMSG+ PRF联合应用比较，牙周膜愈合偏低，差异有统计学意义(P<0.05)；单独应用PRF与IMSG+PRF比较，差异无统计学意义(P>0.05)，即联合应用IMSG和PRF不具有叠加效应。见表2。

表2 3种不同疗法牙周膜愈合率比较 例

2.3 不同时期3组再植牙龈沟液中炎性因子水平比较 患者龈沟液中IL-1β、IL-6、TNF-α水平在不同处理因素影响下时相变化趋势差异有统计学意义(P<0.05)，IMSG组炎性因子下降速率明显高于PRF组。IMSG+PRF组的炎性因子变化速率明显快于单独应用IMSG或PRF(P<0.05)。即IMSG+PRF可快速降低再植术后炎性因子IL-1β、IL-6、TNF-α的水平。见表3。

表3 不同时期3组再植牙龈沟液中炎性因子水平比较

2.4 不同时期3组再植牙龈沟液中的RANKL、OPG含量 患者龈沟液中RANKL和OPG水平在不同处理因素影响下时相变化(绝对值变化量)趋势具有明显差异(P<0.05)。其中RANKL水平下降，OPG水平提高，提示牙再植前期,表现为骨和牙骨质吸收，后期表现为骨和牙骨质再生。IMSG、PRF、IMSG+ PRF可加快RANKL及OPG的变化率，即缩短骨和牙骨质吸收时间，加速愈合。其中，IMSG+PRF改变RANKL及OPG明显快于单独应用IMSG或PRF。见表4。

表4 不同时期3组再植牙龈沟液中的RANKL、OPG含量

2.5 牙龈沟液IL-1β、IL-6、TNF-α水平与RANKL、OPG相关性分析 Pearson相关分析结果示IL-1β、IL-6、TNF-α水平与RANKL水平呈正相关，相关系数分别为r=0.631，r=0.542，r=0.726(P<0.05)。IL-1β、IL-6、TNF-α水平与OPG水平呈负相关，相关系数分别为r=-0.550，r=-0.711，r=-0.685(P<0.05)。

3 讨论

年轻恒牙完全脱位好发于8～10岁的儿童，因牙根尚未发育完全，牙周组织具有弹性，受撞击后易完全脱出，约占恒牙外伤的50%～70%[15]。目前主要治疗方法为牙再植，由于患者牙外伤知识薄弱，就诊不及时且没有将牙保存在较为理想的储存液中，致使再植后牙周膜愈合率低，多表现为牙骨固连后期出现牙根吸收，难以长久存留于口腔中。因此如何获得理想的牙周膜愈合，减少再植牙牙根吸收一直以来都是牙再植研究的热点和难点。

PRF为第二代血小板浓缩物，可作为支架募集干细胞，并释放生长因子如TGF-β等促进干细胞分化，另外含有白细胞可对抗感染。布洛芬派力奥缓释凝胶为牙周炎常用药，可明显降低牙周组织中炎性水平，减少牙槽骨及牙骨质吸收、促进牙周愈合。因此本文联合应用两种药物，旨在观察其在牙再植中的疗效，以期为提高牙周膜愈合率提供新的治疗方法。

本研究发现经处理后A区组牙周膜愈合率仅稍高于B区组，而未经处理的A区组牙周膜愈合率显著高于B区组。原因可能如下：(1)虽然离体牙在干燥情况下保存超过1 h，牙周膜细胞已大部分坏死，但牙槽窝中仍存在部分牙周膜细胞，在IMSG或PRF作用下发生牙周膜愈合。(2)牙周膜愈合的细胞来源多样。①牙脱位合并轻微牙槽窝骨折时，骨髓间充质干细胞可进入牙槽窝内，在IMSG或PRF的作用下形成牙周膜愈合。②本文研究对象为年轻恒牙，其根尖区往往存在牙乳头干细胞(SCAP)，可在PRF的诱导下继续分化为牙周膜[11]或因IMSG抑制了牙槽窝内炎性反应，促使SCAP得以存活并分化。

牙再植失败的主要原因多为骨炎症反应导致牙及骨吸收，RANKL/OPG系统是机体调节骨代谢平衡的重要系统。研究结果示各组中炎性因子IL-1β、IL-6、TNF-α的水平分别与RANKL水平呈正相关，提示RANKL/OPG系统在牙再植愈合中发挥着重要作用，IMSG、PRF可能通过改变炎性因子水平调节RANKL及OPG途径的表达，从而抑制破骨细胞(破牙本质细胞)活性，最终降低牙骨质和骨吸收，从而减少了牙骨固连的发生率，促进牙周膜愈合。

本试验中单独使用IMSG较单独使用 PRF牙周膜愈合率稍低，IL-1β、IL-6、TNF-α水平较低，且随时间下降较快。单独应用PRF与IMSG+PRF联合相比牙周膜愈合率相仿，结果无明显统计学差异，IL-1β、IL-6、TNF-α水平较高，且随时间下降较慢，显示PRF在促进牙周膜愈合方面具有积极作用，IMSG在抑制牙周组织炎症中效果更为明显，即联合应用IMSG和PRF具有良好的临床意义。分析如下：PRF可释放大量TGF-β1，促进了脱位牙周围牙周膜干细胞的生长及分化，进而促进了牙周膜愈合；另外PRF也是一种良好的生物活性支架为牙周膜干细胞及未分化的牙乳头干细胞提供了生物附着及生长空间，从而促进牙周膜愈合；而IMSG通过抑制IL-1β、IL-6、TNF-α等炎症因子为牙周膜干细胞提供良好的生存环境，从而促进牙周组织愈合。

研究结果显示IMSG和PRF单独应用于牙再植均可明显提高牙再植成功率及牙周膜愈合率，但联合应用并不具有叠加效应。原因可能如下：(1)由于分组较多，各组样本量较少，对研究结果产生影响；随访时间较短。(2)PRF含有白细胞，具有抗感染作用，可单独降低炎性因子水平，且含有IGF-1等生长因子对RANKL/OPG通路的影响较为复杂。(3)影响牙再植预后的主要因素为脱位牙牙周膜细胞的活性，单独应用一种药物可能已将其全部潜能激发。

年轻恒牙因根尖孔未闭、组织发育尚未完成存在特殊性，然而临床中根尖孔已闭合的牙脱位也较为常见，在今后的研究中，我们将扩大样本量，对此类牙进行研究，进一步探讨促进牙周膜愈合的药物。