邓汇典 黄金龙 王 娟

江西省景德镇市第三人民医院普外科，江西景德镇 333000

甲状腺手术是目前治疗甲状腺良恶性疾病重要术式，广泛切除可能会在一定程度上增加术后并发症发生风险，如吞咽困难、疼痛、长期发音障碍、喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）损伤等，其中以RLN损伤最为常见，主要表现为声音嘶哑、失声、饮水呛咳等，严重情况下则会导致患者呼吸困难甚至窒息[1]。甲状腺手术中RLN 功能损伤原因较为复杂，如病变组织与周围粘连、术者对手术入路不熟悉、手术操作时对组织过度缝扎、牵拉等因素及术后双面水肿、血肿压迫等均是甲状腺手术中RLN 功能损伤重要因素[2]。RLN 损伤若得不到及时有效治疗，会使患者出现呼吸困难、饮水呛咳等症状，降低患者生活质量[3]。因此，采取积极有效措施预防、干预甲状腺手术中RLN 损伤成为近年研究热点。现阶段治疗RLN 损伤主要有术中干预及术后修复两种方式，术中解剖显露RLN 的方式虽然可以减轻RLN 功能损伤，但并不能完全避免[4]。为降低甲状腺术中对RLN 造成损伤，可于术中适当予以患者药物干预来保护RLN。地塞米松属于糖皮质激素，具有镇痛、抗炎、减轻水肿等作用，可促进碱性细胞生长因子合成，有利于RLN 功能恢复[5]。基于地塞米松药物机制，猜测该药物可用于甲状腺手术中，以发挥保护RLN 作用。鉴于此，本研究探讨甲状腺术中应用地塞米松局部给药对RLN 功能恢复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年8月—2020年9月景德镇市第三人民医院收治的60 例甲状腺占位性疾病患者作为研究对象，按照随机数字表法分为高剂量组（n=20）、低剂量组（n=20）与对照组（n=20）。高剂量组中，男12例，女8 例；年龄47～65 岁，平均（56.12±2.37）岁；甲状腺腺瘤8 例（40.00%），甲状腺癌5 例（25.00%），结节性甲状腺肿7 例（35.00%）；体重指数18～25 kg/m2，平均（21.54±0.75）kg/m2。低剂量组中，男11 例，女9 例；年龄45～68 岁，平均（56.51±2.21）岁；甲状腺腺瘤7 例（35.00%），甲状腺癌6 例（30.00%），结节性甲状腺肿7 例（35.00%）；体重指数18～26 kg/m2，平均（22.13±0.65）kg/m2。对照组中，男13 例，女7 例；年龄46～66岁，平均（56.21±2.27）岁；甲状腺腺瘤8 例（40.00%），甲状腺癌5 例（25.00%），结节性甲状腺肿7 例（35.00%）；体重指数18～24 kg/m2，平均（21.14±0.74）kg/m2。三组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①符合甲状腺手术指征[5]；②术前声带正常；③无类固醇激素禁忌证；④依从性好，可配合完成本次研究者；⑤精神正常，可正常沟通交流者。排除标准：①既往存在颈部手术史；②合并影响RLN 功能的其他颈部病变；③合并肝衰竭、肾衰竭等重要器官疾病者；④合并消化性溃疡患者；⑤术前近1 个月使用过类固醇药物者；⑥合并认知功能障碍者。所有患者及其家属均知情同意；本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

行全身麻醉，常规消毒后于患者颈部皮纹处切开，打开颈白线，分离甲状腺，切除病灶，留置引流管，止血缝合。术中RLN 损伤分三种情况进行治疗。高剂量组予以地塞米松（福建省泉州海峡制药有限公司，生产批号：20190605，规格：1 mL：5 mg）5 mg 加入生理盐水5 mL，充分混合后放入无菌纱布72164-04（国械注进20163641368，能盛(上海)医疗器械科技咨询有限公司）浸泡2 min，取出放于RLN 创面进局部湿敷3 min。低剂量组予以地塞米松3 mg 加入生理盐水5 mL，充分混合后放入无菌纱布浸泡2 min，取出放于RLN 创面进局部湿敷3 min。对照组予以生理盐水5 mL 局部湿敷RLN 创面3 min。

1.3 观察指标及评价标准

①声带运动恢复情况：术后每周采用电子喉镜[国械注进20163064526，卡尔史托斯内窥镜（上海）有限公司]检查患者声带活动状态；声带活动正常：声带正常外展和内收，发声时声门闭合无裂缝，吸气时外展幅度基本对称；不符合上述表述为声带未恢复。声带恢复率=恢复例数/总例数×100%。②声音质量：术后3 个月采集患者发音录音，两名以上主治医师根据RLN 损伤主要表现改善情况将患者发音质量分为4个等级：正常（患者无声音嘶哑、发声疲劳、进食呛咳等情况）、明显改善（患者发声疲劳、嘶哑及进食呛咳等症状明显减轻，可满足日常交流需求）、改善（患者嘶哑、发声疲劳及进食呛咳等症状有所改善，日常交流受限）、无改善（患者嘶哑、发声疲劳及进食呛咳等症状未改善，无法正常交流）。总改善率=（正常+明显改善+改善）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组声带运动恢复情况的比较

三组术后1 个月时声带运动恢复率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；高剂量组、低剂量组术后3 个月声带运动恢复率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；高剂量组、低剂量组术后3 个月声带运动恢复率高于术后1 个月，差异有统计学意义（P＜0.05），对照组声术后3 个月带运动恢复率高于术后1个月，但差异无统计学意义（P＞0.05）；高剂量组、低剂量组术后3 个月声带运动恢复率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 三组患者声带运动恢复情况的比较[n（%）]

2.2 三组声音质量的比较

高剂量组、低剂量组术后3 个月声音质量总改善率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；高剂量组、低剂量组术后3 个月声音质量总改善率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 三组声音质量的比较[n（%）]

3 讨论

外科手术是治疗甲状腺占位性病变的主要方法，通过将异常的甲状腺组织与相关淋巴结进行完整切除后，达到保护甲状旁腺结构、功能，维护和改善声音及吞咽功能的目的，对甲状腺肿瘤等疾病治疗效果较好，但传统的手术方案出血量多、RLN 功能损伤概率较高，且会留下瘢痕，影响患者美观[6-7]；经甲状腺手术后80%的患者会发生暂时性发音障碍，RLN 是控制发音的主要神经，甲状腺术后RLN 功能损伤是导致患者出现嗓音障碍的常见因素[8]。相关研究显示，小切口手术可将RLN 充分暴露，降低患者RLN 出现功能损伤的概率，但部分患者仍会出现RLN 功能损伤[8-9]。因此，如何降低甲状腺手术患者的RLN 功能损伤一直是外科研究重点。

RLN 功能损伤后，部分致炎因子被激活，诱发神经炎症，患者会出现不同程度的水肿与疼痛症状[10]。糖皮质类激素药物具有抗炎、镇痛作用，地塞米松作为一种糖皮质激素可抑制磷酸酯酶、阻碍炎症反应释放环氧化酶及脂氧合酶，同时可减少缓激肽及神经递质的释放量，从而达到抗氧化、抗炎镇痛的作用，已有研究证实甲状腺术中采用地塞米松药物干预对RLN有一定的保护作用[11-12]。Exarchos 等[13]研究报道，将地塞米松用于甲状腺手术中可有效促进RLN 功能恢复。但目前关于具体何种药物剂量地塞米松用于甲状腺术中对RLN 功能恢复更好尚未证实，具体结论尚未达成统一共识。本研究主要以观察不同剂量地塞米松用于恢复RLN 功能的效果，分别应用了3 mg、5 mg两种剂量地塞米松局部湿敷RLN 创面，结果显示，术后3 个月高剂量组、低剂量组声带运动恢复率及声音质量总改善率较对照组高，提示甲状腺手术中采用地塞米松局部给药可促进RLN 功能恢复，改善患者声音质量。分析原因在于，地塞米松可增加血管紧张性，抑制炎症细胞，阻碍溶酶体的释放与炎症中介物合成，抑制炎症反应，减轻患者手术部位的水肿程度，并可减轻神经组织粘连及其对RLN 的压迫，从而改善患者的声音质量[14]。此外，对RLN 功能损伤患者局部应用地塞米松，可减轻损伤神经周围的免疫反应，促进碱性成纤维细胞生长因子合成，保护损伤神经并为神经再生创造有利环境，促进RLN 功能恢复[15-16]。同时据相关研究显示，地塞米松还可通过抑制血管痉挛，从而保证甲状旁腺供血充足，从而降低甲状旁腺发生功能减退，提升手术安全性[17]。本研究中应用了3 mg、5 mg两种剂量地塞米松，均起到了促进RLN 功能恢复作用，建议临床采用3 mg 地塞米松以节约医疗资源。

综上所述，地塞米松局部给药可促进甲状腺手术患者RLN 功能恢复，改善术后声音质量。