潘瑞康 潘艳群

江西省赣州市第五人民医院骨科，江西赣州 341000

结核病为临床常见传染疾病，严重威胁人类健康。脊柱结核主要因结核菌随着血液进入骨组织，破坏患者骨组织，最终发展为骨结核，在全身骨关节结核中，脊柱结核发病率最高，可导致脊柱被破坏，多发生于儿童、青少年、老年群体[1]。脊柱结核临床症状为疼痛，休息后可减轻，行走、咳嗽时疼痛加重，影响患者的活动，若治疗不及时、针对性欠缺，可能导致患者截瘫，严重影响生活质量[2]。当前，脊柱结核主要以手术治疗与药物治疗为主，以药物为基础展开手术，能够清除患者病灶，缓解脊髓、神经根压迫，矫正脊椎畸形，促进患者恢复[3-4]。单纯后路、前后路联合是两种常见手术方式，本研究比较两种手术方式的疗效与安全性，旨在为患者选择更好地治疗方式提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年2月—2020年8月赣州市第五人民医院收治的70 例脊柱结核患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组（35 例）与观察组（35例）。观察组中，男25 例，女10 例；年龄20～60 岁，平均（40.02±3.74）岁；病程7～48 个月，平均（27.50±2.14）个月；胸椎结核14 例，腰胸椎结核5 例，腰椎结核16例。对照组中，男24 例，女11 例；年龄20～60 岁，平均（40.14±3.97）岁；病程8～48 个月，平均（28.00±2.32）个月；胸椎结核15 例，腰胸椎结核4 例，腰椎结核16例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：①经过CT、X 线平片以及MRI 检查，患者确诊为脊柱结核；②患者临床资料完整；③需要采取手术治疗，且为首次手术；④患者签署知情同意书。排除标准：①伴随心血管疾病等不利于手术的重大疾病者；②存在精神疾病或认知障碍者；③存在凝血功能障碍者；④存在药物过敏史者。

1.2 方法

术前准备：两组患者入院后，均进行血生化检验、血常规检验、凝血功能检验、电解质检查、影像学检查、结核实验、血气分析等。术前纳入研究的所有患者均进行4 周以上的四联抗结核治疗，口服异烟肼（上海麦克林生化科技有限公司；生产批号：20200612），每日0.3 g；利福平（上海麦克林生化科技有限公司；生产批号：20200711），每日0.45 g；乙胺丁醇（深圳卓越生物科技有限公司；生产批号：20191214），每日0.75 g；吡嗪酰胺（北京中新药业股份有限公司；生产批号：20191207），每日0.5 g。若患者严重贫血，可输注人血白蛋白。患者情况稳定，结核毒性减轻，红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）低于60 mm/h，血红蛋白超过100 g/L，可进行手术治疗。

对照组患者给予单纯后路手术治疗，具体治疗方式为：通过气管插管对患者全身麻醉，将患者调整为俯卧位置，常规消毒并铺巾，以患者病变位置为主，根据病情严重程度、病变部位选择手术切口，将病变椎体充分暴露，若病变椎体较轻，可清除病灶、修复畸形并矫正；若椎体病变严重，应将病灶坏死组织充分清除，将死骨取出，以生理盐水将骨内脓液清洗干净，将结核病灶组织直接刮除，清理后以适当金属棒将其与整个椎体连接固定，清洗伤口，避免感染，于病变椎体前放置链霉素、异烟肼明胶海绵，保护椎体，手术后，留置引流管，逐一缝合伤口。

观察组患者给予前后路联合治疗，具体治疗方式为：通过气管插管对患者全身麻醉，患者取侧卧位，将病变位置向上充分暴露，以常规腹膜在暴露病灶节段选择适合切口，在患者下腹部逐层切开，直至病灶位置充分暴露，以注射器吸取病灶处脓液，刮除病灶组织，骨面出现渗血后停止，反复冲洗病变位置，患病骨组织干净后，以金属棒将骨头缺失处固定，以适量异烟肼、链霉素保护处理部位，保留引流管，将切口逐层缝合。

手术后，密切观察两组患者的生命体征，依照手术切口不同位置指导患者选择不同体位，并给予抗结核药物，做好术后护理工作，出院后随访3 个月，比较各项临床指标。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组的手术指标、Cobb 角变化及并发症发生情况。①手术指标包括两组患者的住院时间、术中出血量与手术时间；②Cobb 角手术前后的变化：比较患者手术前后X 线平片，测量患者脊柱后凸畸形矫正度数、后凸畸形的矫正率。矫正度数=术前Cobb 角度数-术后Cobb 角度数，矫正率=矫正度数/术前Cobb 角度数；③并发症包括脑脊液漏、伤口延期不愈、神经根刺激等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标的比较

观察组患者的手术时间、住院时间长于对照组，观察组患者的术中出血量多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者手术指标的比较（±s）

表1 两组患者手术指标的比较（±s）

组别例数手术时间（min）住院时间（d）术中出血量（mL）观察组对照组t 值P 值35 35 271.23±66.32 168.25±55.78 7.030＜0.001 17.42±2.41 15.21±2.14 4.057＜0.001 198.36±62.31 162.01±59.74 2.491 0.015

2.2 两组患者手术前后Cobb 角的比较

术前两组的Cobb 角比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后两组的Cobb 角均小于术前，且观察组的Cobb 角小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后的矫正度数高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组的矫正率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者手术前后Cobb 角的比较（±s）

表2 两组患者手术前后Cobb 角的比较（±s）

与本组术前比较，aP＜0.05

Cobb 角（°）术前术后组别例数矫正度数（°）矫正率（%）观察组对照组t 值P 值35 35 36.78±11.64 37.74±12.03 0.339 0.735 12.76±6.35a 20.24±9.65a 3.831＜0.001 24.52±7.54 17.25±10.24 3.382 0.001 67.28±6.25 46.25±5.24 15.254＜0.001

2.3 两组患者并发症发生情况比较

两组的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 患者并发症情况对比[n（%）]

3 讨论

脊柱结核疾病应早期症状并无特异性，导致患者难以发觉，而身体免疫能力对结核杆菌的免疫能力有限，患者难以治愈，大多情况下，当患者出现腰部不适、腰部钝痛时，往往已经受到不同程度的神经损伤，甚至可能仅用药物治疗已经无法控制疾病，必须进行手术治疗才能清除病灶，矫正椎体畸形，稳定脊柱[5-7]。

对于脊柱结核治疗，仍存在较大争议，有研究认为前后路联合手术的疗效更佳，能够将结核病灶彻底清除，也有研究发现单纯使用后路手术治疗的手术时间短，住院时间短，术中出血量少，且并发症发生率低，手术安全性较高，选择该治疗方式更佳[8-10]。究竟那种手术方式更佳，一直存在争议。因脊柱结核的病灶位置常发生在前中部，前后路联合治疗下，视野较好，操作空间较大，病灶清除更加彻底，尤其是前方存在巨大脓肿患者，疗效更明显[11-13]。并且，在后方入路进行固定，为脊柱提供支撑，脊柱稳定性较高。内固定方式，促进了植骨融合，脊柱畸形矫正率较高，降低了患者感染[14]。但是，该治疗方式容易受到医生操作技术影响，部分医生因对前方入路了解不足，术中往往需要进行两次切口，调整患者体位，延长了手术时间，增加术中出血量，增大并发症风险。而单纯后路手术下，能够快速将病灶周围硬化壁清除，保护脊髓，避免血管损伤导致的出血，创伤较小，手术难度低。但是，结核感染具有扩散特性，会由病变位扩散到健康骨组织，甚至进入脑脊液、椎管等中，严重时甚至导致结核性脑膜炎[15]。在采用后路手术时，为彻底清除病灶，可能要破坏诸多椎体部位，甚至可能要将前中后三柱全部切开/移除，不利于植骨融合，脊柱不稳加重。若病灶位于前方，后路手术操作空间与视野不足，病灶清除可能不彻底。本研究中，观察组的手术时间、住院时间长于对照组，观察组的术中出血量多于对照组（P＜0.05），而两组的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后观察组的Cobb 角小于对照组（P＜0.05），观察组的矫正度数与矫正率高于对照组（P＜0.05）。提示从手术操作与安全性方面考量，选择单纯后路治疗；从整体治疗效果方面考量，前后路联合治疗的效果更佳。

综上所述，单纯后路治疗、前后路联合治疗作为脊柱结核常见手术方式，两者各有其优势，应根据实际情况选择。若患者病变位置在后路，且病变情况较轻，选择后路治疗，能够保障将病灶清除，且治疗效果有保障，安全性高。若病变情况严重，病变位置处于前中路，或者结核杆菌延伸到椎管等，可选择前后路联合治疗，彻底清除病灶，避免疾病复发。