张金石 魏文金 黄 煜 李 卫 汤 涛

江西省赣州市人民医院神经外科，江西赣州 341000

慢性硬脑膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）在神经外科较为常见，以老年人群高发，致病机制未完全明确，诊疗中针对CSDH 的治疗以手术为主，常用术式为单孔或双孔钻孔引流术，这类术式具有创伤较小、安全性较高等优势，能够有效减少血肿量，缓解机体颅内压升高症状，缓解神经损伤[1-2]。接受钻孔引流术治疗的CSDH 患者，术中重要操作步骤之一即血肿腔的冲洗，一般情况下须要求术中冲洗液呈清亮方可停止冲洗，旨在最大程度清除血肿，降低复发风险，而近年来临床研究发现，术中血肿腔冲洗这一操作会增加术中的风险，同时重复性冲洗会对血肿腔毗邻脑组织造成一定的机械刺激，增加颅内感染、颅内积气、硬脑膜下积液、引流管留置时间过长等不良情况的发生率，影响预后效果，这也是目前诊疗中较为棘手的问题之一[3-5]。赣州市人民医院近期开展封闭循环式冲洗引流技术，旨在提升CSDH 预后效果。本研究比较分析封闭循环式冲洗引流技术与传统开放式冲洗引流技术在CSDH 患者中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2020年8月赣州市人民医院收治的94 例老年慢性硬脑膜下血肿患者作为研究对象，按照随机数字表法分为研究组（47 例）及对照组（47 例）。研究组中，男39 例、女8 例；年龄60～77岁，平均（68.72±5.13）岁；合并症：高血压7 例，糖尿病5例，慢性阻塞性肺疾病3 例，其他3 例；病程2～7 个月，平均（4.05±1.37）个月；对照组中，男40 例，女7 例；年龄60～79 岁，平均（69.22±5.04）岁；合并症：高血压8 例，糖尿病6 例，慢性阻塞性肺疾病2 例，其他2 例；病程2～8 个月，平均（3.97±1.26）个月，两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准后正式展开。纳入标准：①入院后经由院内颅脑CT 或MRI 检查确诊为CSDH 者，以颅内压升高、神经精神症状为主要表现者；②颅内血肿占位效应显著者；③年龄≥60 岁者；④头颅CT 检查发现脑表面与硬脑膜间新月形高、低、等或混合密度病变，伴脑室受压或中线移位；⑤格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）＞8 分；⑥头颅MRI 检查早期呈T1、T2 加权像高信号，后期呈T1低信号及T2 高信号；⑦患者及家属对临床工作配合度高且签署各类知情同意书者。排除标准：①合并脑部器质性病史者；②合并冠心病、心肌梗死等心血管病史者；③合并严重器质性、恶性或消耗性疾病如肺癌、白血病、恶病质等；④濒危状态或脑死亡者；⑤治疗配合度较低者。⑥无明确头部外伤病史或头部外伤后3 周发病。

1.2 方法

两组CSDH 病例均接受颅骨钻孔血肿引流术治疗。取仰卧位，头偏向健侧，术中采用局部浸润麻醉处理，钻孔部位依据术前影像学检查结果选择，以血肿最厚层面为中心，常规消毒铺巾后，采用2%利多卡因进行钻孔部位头皮各层浸润麻醉，切开头皮和皮下组织至颅骨，用乳突撑开器充分暴露切口，颅骨上钻硬币大小骨孔一枚，骨蜡止血，十字形切开硬脑膜，见暗红色液体流出，置入12 号脑室引流管一根，根据术中冲洗引流方式分为开放式冲洗引流及密闭循环式冲洗引流。血肿引流彻底后分层缝合头皮，固定引流管，引流管接无菌引流袋闭式引流，具体操作方式如下。①对照组：采用传统开放冲洗引流干预，切开硬脑膜后，置入12 号脑室引流管一根，以50 mL 注射器吸取温生理盐水反复多次冲洗硬膜下腔，可见引流液从骨孔边缘流出，直至冲洗液为淡血性，颅内排气后缝合切口。②研究组：采用密闭循环式冲洗干预，切开硬脑膜后，置入12 号脑室引流管一根，沿脑室引流管边缘予明胶海绵封闭骨孔，使硬脑膜下腔与外界隔离，以50 mL 注射器吸取适量温生理盐水缓慢注入脑室引流管，感受到一定压力后开放引流管，可见暗红色血性液体引出，如此反复多次各方向循环冲洗，利用虹吸作用将硬脑膜下血肿引流最大程度引流。术后患者取头低足高位，患侧卧位，保持骨孔处于较高位置，嘱患者多饮温开水，每日补液控制在2000 mL 左右，以促进脑组织复张及闭合血肿腔。术后须加强引流管护理，注意每日引流量。手术次日复查头颅CT 明确颅内血肿引流情况，结合患者具体情况选择性予以血肿腔注入尿激酶。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组患者的治疗效果、术后早期情况与预后效果。

1.3.1 疗效评估 疗效评定标准：两组CSDH 病例均在治疗8 周后进行疗效评定。显效：颅脑影像学检查示血肿吸收90%以上，脑组织复张满意，高级认知功能恢复至发病前水平，未见神经功能障碍的发生，患者正常生活不受影响；有效：影像学检查示血肿吸收50%～90%，脑组织复张满意，高级认知功能显著改善，患者回归正常生活，未见严重功能障碍的发生；无效：影像学检查示血肿吸收不足50%，中线结构偏移，脑组织复张效果欠佳，或继发神经功能障碍，正常生活受到较大影响。总有效率＝（显效＋有效）例数/总例数×100%。复发：术后血肿量增加超过20 mL。

1.3.2 术后早期情况评估 对两组患者术后首日残余血肿量、硬膜下积气量进行测定统计，同时观察两组患者术后症状改善时间。

1.3.3 预后效果评估 两组患者均在离院后随访跟踪3个月，并在治疗前、末次随访时两个阶段评估，采用中国脑卒中量表（Chinese stroke scale，CSS）[6]进行神经功能的评定，分值0～45 分，评分与神经功能呈负相关，采用Barthel 指数量表（Barthel index，BI）[7]进行患者生活能力的评定，分值0～100 分，评分与日常生活活动能力呈正相关。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果的比较

研究组的总有效率高于对照组，复发率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗效果的比较[n（%）]

2.2 两组患者术后早期情况的比较

研究组患者术后首日残余血肿量、硬膜下积气量均少于对照组，症状改善时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者术后早期情况的比较（±s）

表2 两组患者术后早期情况的比较（±s）

组别残余血肿量（mL）硬膜下积气量（mL）症状改善时间（d）研究组（n=47）对照组（n=47）t 值P 值6.11±0.23 11.48±0.94 38.043＜0.05 3.40±0.21 6.54±0.47 41.817＜0.05 1.55±0.25 2.65±0.82 8.797＜0.05

2.3 两组患者预后效果比较

治疗前，两组患者CSS 评分、BI 指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），末次随访时，两组的CSS 评分均低于治疗前，BI 指数均高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），且研究组患者CSS 评分低于对照组，BI 指数高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者预后效果比较（分，±s）

表3 两组患者预后效果比较（分，±s）

组别CSS 评分BI 指数治疗前研究组（n=47）对照组（n=47）t 值P 值末次随访时研究组（n=47）对照组（n=47）t 值P 值25.19±4.28 25.45±4.04 0.303＞0.05 67.85±5.23 68.13±5.02 0.265＞0.05 t 研究组治疗前与末次随访时比较值P 研究组治疗前与末次随访时比较值t 对照组治疗前与末次随访时比较值P 对照组治疗前与末次随访时比较值7.10±1.36 13.46±2.11 17.369＜0.05 27.616＜0.05 18.035＜0.05 88.17±2.25 80.42±3.48 12.821＜0.05 24.468＜0.05 13.794＜0.05

3 讨论

CSDH 是好发于老年人的一类颅内血肿，本病患者以不同因素导致的颅内出血，血液于硬脑膜下腔积聚为主要特点，本病占颅内血肿的10%左右，受人口老龄化趋势的影响，本病发病率呈现一定升高趋势[8]。CSDH 患者以颅内压增高为主要表现，起病较为隐匿，日常头痛症状较显著，伴不同程度的认知与智力水平的降低，部分患者会出现癫痫、失语、偏瘫、锥体束征等情况，严重影响患者正常生活[9-10]，病情严重者会出现意识障碍、痴呆、昏迷等情况，威胁生命安全。而CSDH 患者病情严重程度主要受到机体生理性脑萎缩、颅脑内代偿空间等因素的影响[11]。本病发病机制尚未完全明确，外伤惯性力可能会导致桥静脉、小交通动脉的拉伸，加之颅骨及脑组织间的相对活动加剧动静脉拉伸，诱发脑组织损伤而继发硬脑膜下血肿。伴随年龄的增长，脑部局部纤维蛋白机化沉积，也会导致血肿的发生。

钻孔血肿引流术是治疗CSDH 的常用术式，操作简便快速，且适用于急诊治疗，是促进血肿内容物排出的有效手段。而钻孔血肿引流术治疗过程中发现，开展传统开放冲洗引流干预后患者继发硬脑膜下积液积气、血肿复发等的风险较高，这一冲洗引流手段能够实现血肿快速引流，但因速度不控制能够会导致颅内压异常，继发过度灌注的情况，同时患者术后需要留置引流管持续低位引流，也会存在一定的引流过度、持续灌注压突破等问题，影响脑组织及时复位[12]，增加术后并发症风险。国内多家神经外科中心医学专家极为重视这一情况，也提出了部分干预手段，如采用硬通道穿刺引流、改良T 管引流及快速细孔钻颅置管引流等，获得了一定的成效[13-15]。本研究通过创新性地改进术中冲洗引流，采用密闭循环式冲洗手段，术中留置引流管后即进行骨孔封闭处理，将硬脑膜下腔有效隔离，引流中采用虹吸原理，能够有效控制血肿引流速度，同时实现血肿最大程度引流。

本研究结果显示，研究组的手术疗效优于对照组，复发率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；且与对照组相比，密闭循环式冲洗干预降低了术后首日残余血肿量、硬膜下积气量，缩短症状改善时间，差异有统计学意义（P＜0.05），患者术后早期治疗与恢复效果较为满意。在为期3 个月的随访跟踪末期的CSS评分、BI 指数评定显示，两组患者经由术后一段时间的康复，神经功能、生活能力均改善，而研究组患者的改善效果更为突出，差异有统计学意义（P＜0.05），也肯定了密闭循环式冲洗干预在提升远期预后效果方面的价值。

综上所述，密闭循环式冲洗干预应用于老年慢性硬脑膜下血肿治疗，有利于提高血肿清除效果，促进患者康复，同时改善预后效果，应用价值较高。