魏清兰 刘凌凌 朱满桂 钟 建

广州中医药大学顺德医院重症医学科，广东顺德 528300

脓毒症是临床危重病患者的重要死亡原因之一，存在患病率高、死亡率高、治疗费用高的“三高”特点。据统计，入住重症监护室（intensive care unit，ICU）治疗的脓毒症发病率为58/10 万，病死率为41.9%[1]。研究证实，患者在脓毒症发生后出现的免疫功能抑制是导致患者死亡的重要原因[2-3]，因此脓毒症免疫功能监测及免疫治疗已成为目前的研究热点[4-5]。本研究选取入住广州中医药大学顺德医院ICU 的40例脓毒症患者作为研究对象，观察足三里穴位注射生理盐水对脓毒症患者免疫指标的影响，旨在深入探讨脓毒症免疫治疗中具有中医特色的辅助性方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年12月—2021年1月入住广州中医药大学顺德医院ICU 的40 例脓毒症患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组各20 例。观察组中，男14 例，女6 例；年龄41～80岁，平均（66.40±11.46）岁；平均急性生理和慢性健康状况评分系统Ⅱ（acute physiological and chronic health status scoring system Ⅱ，APACHEⅡ）评分[6]（21.95±7.09）分。对照组中，男17 例，女3 例；年龄19～80 岁，平均（61.85±13.82）岁；平均APACHEⅡ评分（21.55±6.76）分。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经广州中医药大学顺德医院医学伦理委员会审核及同意，患者家属签署知情同意书，愿意参加研究。

纳入标准：①采用《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》[7]的诊断标准进行诊断，患者均符合脓毒症诊断标准；②年龄18～80 岁者。排除标准：①有血液系统疾病或自身免疫性疾病患者；②艾滋病等免疫缺陷综合征患者；③近1 个月有肿瘤放化疗史者；④近1 个月内有使用大剂量肾上腺皮质激素或有应用免疫抑制剂或其他免疫刺激剂的患者；⑤孕妇或哺乳期妇女；⑥易过敏体质者；⑦下肢高度水肿者；⑧足三里穴位处皮肤有病变者（皮疹、溃疡、局部感染等）。

1.2 方法

两组患者均按照《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》[7]给予规范治疗，包括抗生素积极抗感染、液体复苏、保护重要脏器基本功能、加强营养支持等综合措施。

观察组在对照组基础上每日进行生理盐水足三里穴位注射，操作方法：选取一侧足三里，常规消毒，然后进针约3 cm 左右，得气后回抽无血，将2 mL 生理盐水缓慢注入，每天1 次，左右足三里交替注射。

两组均治疗观察7 d。

1.3 观察指标及评价标准

观察并比较两组患者治疗前及治疗7 d 后的细胞免疫指标、血常规、APACHEⅡ评分及两组患者的死亡率，观察治疗过程中两组患者的不良反应发生情况。两组患者均在治疗前及治疗7 d 后的清晨抽取静脉血送检，采用流式细胞仪（FACS CantoⅡTM，美国BD 公司）检测细胞免疫指标[总T 细胞数（CD3+）、辅助性T 细胞数（CD4+）、辅助性T 细胞数与抑制性T细胞数之比（CD4+/CD8+）]。采用迈瑞全自动血液分析仪检测两组患者的血常规，主要对血常规中的血白细胞计数（white blood cell count，WBC）、淋巴细胞绝对值（absolute value of lymphocyte，LYM）等进行比较。采用APACHEⅡ评分对两组患者的危重情况进行评价，评分越高表示患者情况越危急。比较分析两组患者的28 d 死亡率及不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后T 淋巴细胞亚群指标的比较

两组患者治疗前的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗7 d 后的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；且观察组患者治疗7 d 后的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗前后T 淋巴细胞亚群指标的比较（±s）

表1 两组患者治疗前后T 淋巴细胞亚群指标的比较（±s）

组别CD3+（%）治疗前治疗7 d 后t 值P 值CD4+（%）治疗前治疗7 d 后t 值P 值CD4+/CD8+治疗前治疗7 d 后 t 值P 值观察组（n=20）对照组（n=20）t 值P 值55.89±5.14 54.39±6.17 0.835 0.409 60.93±4.49 57.73±4.94 2.145 0.038 8.827 5.244 0.000 0.000 28.13±2.04 27.81±2.96 0.401 0.691 32.25±2.40 29.85±2.85 2.872 0.007 12.500 5.641 0.000 0.000 1.06±0.10 1.07±0.09 0.236 0.815 1.18±0.10 1.11±0.10 2.273 0.029 9.231 3.766 0.000 0.001

2.2 两组患者治疗前后血常规WBC、LYM 水平的比较

两组患者治疗前的WBC、LYM 比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者治疗7 d 后的WBC 均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者治疗7 d 后的WBC 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗7 d 后的LYM 均高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；且观察组患者治疗7 d 后的LYM高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后血常规WBC、LYM 水平的比较（×109，±s）

表2 两组患者治疗前后血常规WBC、LYM 水平的比较（×109，±s）

组别WBC治疗前治疗7 d 后t 值P 值LYM治疗前治疗7 d 后t 值P 值观察组（n=20）对照组（n=20）t 值P 值19.62±4.08 17.82±3.86 1.435 0.159 13.64±2.94 13.33±2.90 0.327 0.746 7.923 7.536 0.000 0.000 0.63±0.35 0.63±0.46 0.004 0.997 1.05±0.42 0.78±0.32 2.278 0.028 4.872 2.626 0.000 0.017

2.3 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分的比较

两组患者治疗前的APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗7 d 后的APACHEⅡ评分低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者治疗7 d 后的APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分的比较（分，±s）

表3 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分的比较（分，±s）

组别治疗前治疗7 d 后t 值P 值观察组（n=20）对照组（n=20）t 值P 值21.95±7.09 21.55±6.76 0.183 0.856 12.95±2.63 13.05±3.27 0.107 0.916 7.310 8.794 0.000 0.000

2.4 两组患者28 d 死亡率的比较

统计两组患者的28 d 死亡情况，结果显示，对照组死亡6 例，死亡率为30%，观察组死亡4 例，死亡率为20%，两组的28 d 死亡率比较，差异无统计学意义（χ2=0.715，P＞0.05）。

2.5 两组患者的不良反应发生情况

两组患者治疗期间均未发生不良反应。

3 讨论

脓毒症指因感染引起宿主免疫反应失调而导致的危及生命的器官功能障碍[7]。研究表明，炎症反应和免疫抑制共同贯穿在整个脓毒症病程中[8-9]。脓毒症发展过程中，体内大量抗原提呈细胞、B 淋巴细胞、CD4+细胞等不断发生凋亡，导致体内抗体减少，无法产生有效免疫应答，且免疫细胞增殖也受到影响，T 淋巴细胞耗竭是造成免疫功能障碍的重要原因之一[2]。T淋巴细胞亚群在机体细胞免疫反应中有十分重要的地位，它分为辅助性T 淋巴细胞和抑制性T 淋巴细胞。CD3+、CD4+、CD8+是T 细胞重要的表面抗原标志，可作为评估细胞免疫功能变化的标准。CD3+是总T 淋巴细胞，其值升高表明细胞免疫总体功能得到增强，CD3+可促进T 淋巴细胞活化，并对病原微生物有着直接或间接的杀伤作用。CD4+为辅助性T 淋巴细胞，其值升高表明产生淋巴因子、协助B 淋巴细胞产生抗体及辅助其他淋巴细胞的功能增强，CD8+主要发挥抑制和杀伤作用，为抑制性T 淋巴细胞，CD4+/CD8+比值反映体内T 淋巴细胞亚群间的比例，是判断机体细胞免疫功能处于增强或抑制状态的重要监测指标[10]。

本研究结果显示，两组患者治疗7 d 后的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；且观察组患者治疗7 d 后的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示将生理盐水注射到足三里穴对穴位进行刺激，对脓毒症患者的T 淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值及淋巴细胞绝对值等指标有一定的改善作用。足三里穴是腧穴之一，是人体经络气穴在体表的汇聚之处，是多气多血之足阳明胃经的合穴，古人云“三里有白术之强，参茸之功，桂附之热，硝黄之性”，说明足三里穴具有健运脾阳、培土化元、温中散寒、活血通络之功，有强身健体的功效，是保健要穴之一。现代研究发现，足三里与其他腧穴相比，其增强免疫的功效最强，可调节免疫功能的多项指标[11]。有动物实验表明，对脾虚症大鼠足三里进行针刺，不仅可增强大鼠淋巴细胞增殖分化能力，还能加强巨噬细胞的吞噬活化能力，从而对免疫功能有明显提高[12]。有学者为评价刺激足三里穴对人体免疫功能的影响，纳入了10 篇相关随机对照研究，进行Meta 分析，结果表明刺激足三里穴对人体免疫有一定调节作用，具体表现为可提高人体CD3+、CD4+、免疫球蛋白G（immune globulin G，IgG）、免疫球蛋白A（immune globulin A，IgA）等水平[13]。

本研究采用生理盐水进行足三里穴位注射，类似针刺，亦能起到很好的穴位刺激作用。解剖发现，穴位区域微血管分支、神经及淋巴管分支十分丰富，对穴位进行刺激可使穴位区域微血管灌注量增加、神经及淋巴管的血液运行改善、功能增强，并引起神经末梢兴奋性增高，推测穴位刺激可能是通过启动机体神经-内分泌-免疫网络而实现整体免疫调节，从而提高机体的各种特异性和非特异性免疫功能[14-15]。

但本研究结果还显示，两组患者治疗7 d 后的WBC 均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者治疗7 d 后的WBC 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示穴位注射生理盐水对WBC 的影响未表现出明显优势，说明穴位注射生理盐水不会刺激炎症反应增强，也无明显抗炎作用。APACHEⅡ评分包括年龄、格拉斯哥昏迷量表、12 项急性生理指标及5项慢性健康评分等四个部分，对评估危重症患者的病情程度和预后有一定价值[16]。本研究结果显示，两组患者治疗7 d 后的APACHEⅡ评分低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者治疗7 d 后的APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示暂未观察到穴位注射生理盐水对APACHEⅡ评分有显著影响。另外，从两组死亡率的比较来看，对照组死亡率为30%，观察组死亡率为20%，两组的28 d死亡率比较，差异无统计学意义（χ2=0.715，P＞0.05），提示穴位注射生理盐水对脓毒症患者的总体预后可能无明显作用。

综上所述，足三里穴位注射生理盐水虽暂未观察到对脓毒症总体预后有改善，但其操作简便，无不良反应，更重要价格低廉，可考虑作为脓毒症免疫治疗的一种具有中医特色的辅助疗法。最后，本研究亦存在许多不足之处，一方面在于样本量偏少，仍需更多大样本随机对照临床研究来进一步证实，另一方面，本研究所观察的预后指标有限，或许可以从患者住ICU 时间、机械通气时间以及经济花费等方面进一步去观察评价该疗法的应用价值。