李家琪 李小娟 潘立新 吴 东 郑文宗 广东省湛江市妇幼保健计划生育服务中心病案统计科 524000

疾病诊断相关分组(Diagnosis related groups，DRGs)，根据患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把患者分入临床过程相似、资源 消耗相近的同一组，并成为以患者为中心，实现科学管理的工具。广东省卫生健康统计信息网络直报系统从2016年开始收集各个医疗机构住院病案首页数据进行DRGs评价分析。由于DRGs可以将不同医疗服务机构的服务进行标准化，使其成为医疗服务评价的有效工具之一，可以用于医疗机构的服务能力、服务效率、质量安全评价。

1 资料和方法

1.1 资料来源 数据来自广东省卫生健康统计信息网络直报DRGs综合评价系统，选取某市妇幼保健院以及全省前三名2017年1月—2019年12月评价的各项指标，出于研究伦理的基本守则，研究中用英文字母A～H表示。通过使用电子表格对此期间出院患者的DRGs能力指数、总权重、诊断相关组数以及CMI结合某院的实际情况进行分析。

1.2 评价指标 本研究采取的DRGs评价指标包括医疗服务能力、服务效率和质量与安全3个维度。诊断相关组数越多说明收治病种数越多，能提供的治疗服务范围越大；总权重值越大，表示其提供的医疗服务产出越多，CMI值越高表示收治病例的难度越大[1]。时间消耗和费用消耗指数数值越低，表示收治同类疾病的平均住院费用和住院治疗时间越少；低风险组的死亡率用于度量医院住院服务的安全和质量，其基本原理是：病例并不危重，一旦发生死亡，意味着死亡原因很可能不在疾病的本身而在临床过程，提示临床或管理过程可能存在问题[2-3]。

2 结果

2.1 DRGs能力指数现状 某院的DRGs能力指数只比全省均值略高，相比全省前三名的差距巨大，甚至在全市里面优势也并不明显。见表1。DRGs能力指数包括DRGs组数、病例组合指数(CMI)、总权重、学科建设、异地(疑难危重)出院人次5个指标，采用综合评价法生成，用于综合反映医院收治病种的广度、医疗服务技术的难度、医疗服务的总产出及学科建设等情况。

表1 各妇幼保健院2017年1月—2019年12月DRGs能力指数情况

2.2 某院总权重现状 将全市妇幼系统DRGs能力指数相当以及全省排名靠前的医疗机构的进行比较分析。总权重就是表示住院服务总产出，研究医院总权重低于市内B、C两家妇幼保健院，见表2。根据计算方法，入组的住院人数与总权重呈正比例关系，想要提高总权重，一方面要提高入组率，另一方面要收治更多的患者。入组率方面2017—2019年分别是96.02%(446份未入组)，99.55%(59份未入组)，98.78%(151份未入组)。住院人数低于B、C两家妇幼保健院。

2.3 某院诊断相关组数与CMI现状 目前某院住院科室只有妇产科、儿科、新生儿科、儿童康复科、内科、小儿外科和乳腺外科，住院科室太少直接导致了收治范围过窄，2017年及2018年均未达到全省平均水平，直到2019年新增了小儿外科以及内科两个科室，诊断相关组数才堪堪超过全省平均水平，但还是低于市内A、B、C三家妇幼保健院，见表3。相对而言，CMI是某院相对突出的指标。远高于市内县市级妇幼保健院的水平，在全省排名也靠前，见表4。

表2 各妇幼保健院2017年1月—2019年12月总权重情况

表3 各妇幼保健院诊断相关组数情况

表4 各妇幼保健院CMI情况

2.4 某院服务效率指数情况 某院的费用消耗指数和时间消耗指数在全省排名均在百名左右，相对落后，3年来指数基本保持稳定。见表5。

表5 各妇幼保健院费用消耗指数和时间消耗指数

3 讨论

3.1 总体情况 某院作为一所地市级妇幼保健院，DRGs能力指数与县市级妇幼保健院相当，制约其主要因素是总权重和诊断相关组数过低导致的；CMI指数排名靠前，但呈现下降趋势；费用消耗指数和时间消耗指数排名相对稳定；研究期间没有出现低风险死亡的患者。整体而言，医疗服务能力和服务效率有很大提升空间。

3.2 分析各项指标 由于DRGs分组的过程能体现病例临床过程及资源消耗的差异，使同组内病种具有同质性，通过对医院服务能力、服务效率及医疗质量三方面的综合评价可以得到相对科学的评价结果[4]。通过日常了解，三家县市级妇幼保健院有两家住院人数多于某院，因此，总权重过低主要原因在于住院人数过少。某院作为一家百年老院，也是该地区最后一家新院在建还没竣工的妇幼保健院，硬件方面，百年来医院占地面积一直没有新增，场地小，停车位不足，环境拥挤，产妇儿童等人群就诊不方便，已经不能满足人民群众日益增加的就诊需求；业务用房的紧张也导致了学科建设不够完善，一些科室没有设置或者有的科室缺乏纵深发展的专业，也是造成了诊断相关组数的一个重要原因。软件方面，总权重过低也会体现在医院的产出，这样也会对人才引进、人才培养以及员工的满意度造成影响。所以无论是硬件还是软件都对某院的发展不利。想要在资源有限的情况下，加快医院的发展建设，必须整合优化资源，投入到更为有效的地方。业务用房紧张一方面可以加强与政府沟通租借用房用地，另一方面敦促新院加快建设和投入使用。人才引进要以引进专家为目的，可以快速地打造带领一个团队组建科室，这样能够更快为更多有需要的患者服务。通过2018年与2017年、2019年与2018年两两对比，发现CMI值的下降与新增的DRGs组有联系。由于医院功能定位和诸多复杂社会因素的影响，医院不能“拒收患者”，所以想要提升CMI值只能引导学科宽度发展的同时加大深度发展，加大人才培养的力度，提高医疗救治的能力，吸引更多疑难危重患者的就诊。服务效率指数中的费用消耗和时间消耗指数均高于省内平均值，需要加强监测与管理。

3.3 保证病案首页填写的准确性和规范性 住院病案首页是患者诊治信息的浓缩、汇总，也是医疗管理最基础、最核心的数据来源，包括了患者的基本信息、疾病信息、诊疗信息和费用信息[5]。病案首页的数据质量特别是疾病与手术操作编码质量决定着DRGs计算结果的真实性和评价的准确性[6]。住院病案首页的数据从HIS系统产生，经过病案管理系统规范化处理，最后上传到DRGs评价系统进行数据分析的。如果病案首页的信息不准确，那么就会导致DRGs分组存在偏差，影响其评价的客观性和公平性。再者，填写不规范也会导致出现入组率下降的情况，从而影响总权重的大小。目前未入组的大多是由于填写不规范导致的，包括无效主要诊断、无法分组的诊断及主要手术操作与主要诊断不对应等等。因此，医院信息系统的建设，医院病案管理信息化水平的提高，病案编码的规范化应当得到重视，并且严格按《住院病案首页数据质量评分标准》改进病案首页数据质量；病案首页质量有所提高，医院评价的科学性和准确性必将有效提升[7]。DRGs中所需要的数据大部分有由临床产生，尤其是诊断和手术操作信息，只有临床提供了准确的诊断和手术操作信息，编码员才有可能将临床诊治信息转换成ICD-10与ICD-9-3的编码信息用于DRGs[8]。同时加强院内培训，规范病案的书写，使医师充分认识到病案首页填写规范、准确的重要性。只有临床医师才真正了解患者病情，因此，编码员多与临床医师沟通，才保证临床医师诊断正确的同时编码员也编码正确。

综上所述，通过DRGs评价形成的结果，能够找出在管理过程上的不足，进行针对性的分析，制定相关策略，引导医院把有限的资源投入到合适的地方，提高医院疾病诊疗能力，加强疑难疾病诊治建设，提高医疗服务效率，为更广泛的患者提供更优质、安全的服务。