郑州市骨科医院（450052）张真 许路 田洁

断指再植术是一种高精细度、综合性的创伤科手术，且断指再植成功率随着显微外科技术的不断成熟而明显提高[1]。而目前临床开展断指再植术的最终目的不仅是保证断指成活，更需修复再植指的血管、肌腱以及神经，更好地固定关节和骨，最大程度恢复再植指体功能[2][3]。但通常仍会有部分断指再植患者术后再植指功能恢复较差，影响生活质量。鉴于此，本研究旨在探讨断指再植患者术后再植指体功能恢复状况及其影响因素。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医学伦理委员会批准，选取2019年4月～2020年6月我院收治的91例断指再植患者作为研究对象。（1）纳入标准：①同意进行断指再植术；②符合手术指征；③单指离断。（2）排除标准：①离体指体严重破坏；②智力缺陷或意识障碍；③依从性较差。所有患者及其家属签署知情同意书。

1.2 术后再植指体功能恢复状况 应用美国手术外科学会推荐的手指总主动活动度（total active movement，TAM）评定再植指体功能[4]：画手部关节活动范围：患者端坐于座椅上，上臂垂直于地面，前臂保持水平位，手腕保持中立位，测量者指导患者屈曲再植指掌指关节、近（远）侧指间关节，测量以上部位可达到的最大活动范围；随后患者手腕保持背伸拉，测量者固定患者手腕，指导患者主动伸直再植指，记录可达到的最大范围。角度评定方法：使用Baseline量角器测量患者再植指掌指关节、近（远）节指间关节的活动范围，手指的TAM为各关节屈曲度之和减去各关节主动伸直受限之和，各关节伸直以0°为准，过伸部分不计。优：再植指可正常活动，患侧手指关节的活动度≥220°；良：患侧手指关节活动度200°～220°之间；可：患者手指关节活动度180°～200°；差： 患侧手指关节活动度＜180°。将评价为优、良的患者纳入恢复良好组，将评价为可、差的患者纳入恢复不良组。

1.3 方法 设计一般资料调查表，了解患者年龄、断指保存方式（常温、冷藏）、离断平面（近节、中节、末节）、断指暴露时间（≥8h、＜8h）、关节面是否损伤、损伤机制（压砸伤、撕脱伤、切割伤）、损伤手指（拇指、食指、中指、环指、小指）、内固定方式（克氏针交叉、纵贯关节）。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS24.0软件处理，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，采用多项Logistic回归分析检验断指再植患者术后再植指体功能恢复不良的影响因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 发生状况 91例断指再植患者，术后再植指体功能恢复良好患者63例，占比69.23%；术后再植体功能恢复不良患者28例，占比30.77%。

2.2 单因素分析 经单因素分析显示，再植患者术后再植指体功能恢复不良不受年龄、断指暴露时间、损伤手指以及损伤机制的影响（P＞0.05），但可能受断指保存方式、内固定方式、关节面是否损伤、离断平面的影响（P＜0.05）。见附表1。

附表1 单因素分析[n(%)]

2.3 断指再植患者术后再植指体功能恢复不良影响因素的多项Logistics回归分析 以断指再植患者术后再植指体功能恢复情况为因变量，恢复不良赋值为“1”，恢复良好赋值为“0”，以单因素分析结果显示为可能的影响因素为自变量。经Logistic回归分析，提示常温保存、内固定方式为纵贯关节、关节面损伤、非末节离断平面是断指再植患者术后再植体功能恢复不良的影响因素（OR＞1，P＜0.05）。见附表2。

附表2 断指再植患者术后再植指体功能恢复不良影响因素的多项Logistics回归分析

3 讨论

本研究结果显示，91例断指再植患者，术后再植指体功能恢复良好占比69.23%，恢复不良患者占比30.77%，提示断指再植患者术后再植体发生功能恢复不良风险较高。经单因素和多因素分析，提示常温保存、内固定方式为纵贯关节、关节面损伤、非末节离断平面是断指再植患者术后再植体功能恢复不良的影响因素。分析其原因如下：指体离断后，组织会发生缺血缺氧，细胞受进行性损伤，仅依靠断体组织中残留的血液以及氧气可短暂维持组织细胞的存活，若存在较长缺血时间，氧气被快速消耗完后，断指将进行无氧代谢，肌肉组织甚至发生变性，导致断指组织坏死，从而影响术后再植指体功能恢复[5][6]。针对该情况可采取低温下保存断指，以延缓断指损伤速度，最大程度保证术后再植指体功能。虽然末节血管管径较细，断指再植后血管危象发生率较高，但是末节再植一般不涉及肌腱损伤，对关节活动度的影响较小，而近节、中节离断均需要对肌腱进行修复[7]。针对该种情况，应加强近节、中节离断患者术后再植指体的康复锻炼，以促进其功能恢复。克氏针纵行贯穿关节固定时，可能会因反复穿针对关节面造成损伤，可使关节内炎性物质渗出，致使创伤后关节退变和僵硬，进而影响术后再植指体功能恢复。临床可根据患者伤口情况决定内固定方式，以降低对断指及其周围组织的损伤程度，从而利于术后再植指体功能恢复。手指离断时关节面损伤可对指关节造成损伤，严重影响再植指体的功能恢复，同时断指进行再植手术时，患者指间关节可发生融合，从而使关节失去活动功能[8]。此外，关节面离断后受出血、损伤等影响，关节囊可发生硬化、瘢痕、粘连以及挛缩，导致关节活动受限，影响再植指体功能恢复。因此针对关节面损伤的患者，应重视术后早期康复治疗，必要时需进行关节松动术，以促进再植指体功能恢复。

综上所述，断指再植患者术后再植指体功能恢复不良情况较为普遍，且受到常温保存、内固定方式为纵贯关节、关节面损伤、非末节离断平面影响，临床可据此制定针对性干预措施，以保证再植指体功能恢复效果。