黄南 车朝敏 邹纯燕 张艳菊 李梦琪 邓洋 张成丹 欧阳晓勇

摘要：清代高秉钧著《疡科心得集》，取源《黄帝内经》，旁达温病，创“外科三焦辨证”，首倡“外科三焦辨证”理论和“按部求因”的辨证方法，对中医外科起到了纲举目张的作用。通过跟随导师欧阳晓勇教授临证，在上部者，除风温、风热外需察虚火;在中部者，除气郁、火郁外需审湿郁;在下部者，除湿火、湿热外需辨寒湿，导师动态的运用“外科三焦辨证”理论，重视病机在上、中、下三部的演变及传化，对“外科三焦辨证”多有发挥，临证常获良效。

关键词：《疡科心得集》;外科三焦辨证;按部求因;理论探讨;临证发挥

中图分类号：R241.8 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）06-0034-03

“外科三焦辨证”出自“心得派”代表人物、清代医家高秉钧所著《疡科心得集》，其“按部求因”的辨证方法对外科疾病，尤其在皮肤病辨治中起到纲举目张的指导作用。笔者跟随导师欧阳晓勇教授临证，拟从该理论的内涵、对外科临证的指导作用及其在皮肤病治疗等方面进行探讨，在传承应用该理论方面有所发挥。

1 “外科三焦辨证”理论内涵

高秉钧[1]（下称高氏）在其著《疡科心得集》例言中指出：“盖以疡科之证，在上部者，俱属风温风热，风性上行故也;在下部者，俱属湿火湿热，水性下趋故也;在中部者，多属气郁火郁，以气火俱发于中也。”这是他根据多年临证经验，对头颈、胸胁、下肢不同部位的疮疡的发病原因进行了分类，创造性地提出“外科三焦辨证”理论，是方便后学者的精辟总结。

《灵枢·百病始生》曰：“喜怒不节则伤脏，风雨则伤上，清湿则伤下。三部之气，所伤异类。”《黄帝内经》的理论是高氏提出“外科三焦辨证”的理论源泉和科学依据。风性轻扬，湿性重浊;怒伤肝，喜伤心，肝主疏泄，调畅气机，肝失疏泄，气机升降不利则郁，气有余便是火。“外科三焦辨证”取源内经，引入温病时邪伤人的理论，如高氏在该书“申明外疡实从内出论”中提到：“夫风温客热，首先犯肺，化火循经，上逆入络，结聚咽喉，肿如蚕峨，故名喉蛾”。

“外科三焦辨证”是高氏学术思想的高度概括，高氏熟读《黄帝内经》，旁达温病，深明内科，擅于外科，临证强调“外疡實从内出”、“虽曰外科，实从内治”[2]。上部头面风热、颈项痰毒、托腮、口糜生疮等疾，常治以疏风清热之法，方用牛蒡解肌汤、升麻葛根汤、导赤散等;中部疮毒结于胸乳、乳癖、乳痈等疾，常治以清气化火之法，方选柴胡清肝汤、疏肝导滞汤等;下部臁疮、漏蹄、肝胆湿热致小便赤涩等疾，常治以清热利湿之法，方用龙胆泻肝汤、萆薢渗湿汤等。

2 “外科三焦辨证”在外科临证中的指导作用

笔者研读文献发现，对高氏学术思想进行探讨研究者颇多，但将其运用于临床的报道者较少，谌癸酉等[3]、张庚扬等[4]曾将其运用于外科疾患辨治。高氏在《疡科心得集》中提到：“其间即有互变，十证不过一二。集内所论，颇已详括，余证悉可参悟而得，毋俟再为拈示也。”“夫外疡之发也，不外乎阴阳、寒热、表里、虚实、气血、标本，与内证异流而同源也。”提示后学：“外科三焦辨证”中会有些不遵循此规律的证候，但可借鉴此理论参悟施治;其次，外科疾病实发于内，在辨证上与内科同源。欧阳晓勇教授在临证时常将该理论灵活运用于皮肤病的辨治中，并有所发挥。“察色按脉，先别阴阳”，他认为无论头面、胸胁还是下肢疮疡都应该先辨别阴阳、虚实，注意常证中的“变证、异证”，随证治之;不能刻板的把三部疾患均归为风温风热、气郁火郁、湿火湿热，“外科三焦辨证”以八纲、气血、标本为基础，临证可灵活变通。现就欧阳晓勇教授运用“外科三焦辨证”理论辨治头面部、胸胁、下肢的皮肤病及对该理论的运用发挥做以下探讨。

2.1 头颈部疾病 《素问·太阴阳明论》曰：“伤于风者，上先受之。”风为阳邪，性轻扬，易袭阳位，上部为阳位，且火性炎上，故头面部多为风温风热侵袭致病，如：痤疮、面部皮炎、头面部湿疹等疾病，症见发热重恶寒轻，面红目赤，口干思冷饮，皮疹红艳，舌红，苔薄黄，脉浮数等，病势较迅猛，病性属实。欧阳晓勇根据上部多为风温风热特点，常治以清热凉血祛风之法，方用荆芩汤加减，由荆芥、黄芩、生地、赤芍、牡丹皮、紫草组成，方以清热凉血为主，佐以祛风，取“治风先治血，血行风自灭”之意。

2.2 胸胁部疾病 中部者，内含五脏六腑，为人体气化之所，气机升降出入枢纽所在。“喜怒不节则伤脏”，七情五志亏极皆可导致脏腑功能失调，气机失畅，如《素问·举痛论》言：“余知百病皆生于气也。怒则气上，喜则气缓……惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”[5]气机失畅与皮肤疾患的发生有直接联系，如《素问·生气通天论》言：“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿。”朱丹溪言：“气有余便是火。”气机失畅久可化火，因此，气郁火郁是中部疮疡病的常见病因。如：发于胸胁部的带状疱疹、银屑病、湿疹等疾病;症见胸闷、胸胁不适、呕逆、腹满、皮损红艳、大便干结、小便黄赤、舌红或红降、苔黄、脉弦数等，病势较迅猛，病性属实。欧阳晓勇教授常以柴胡类方、化斑汤、白虎类方加减治之，气火两清。

2.3 下肢部疾病 《素问·太阴阳明论》曰：“伤于湿者，下先受之。”“清湿则伤下”，湿为阴邪，易袭阴位。下为阴位，湿性趋下、黏滞，易与热邪相合，故下部多湿火、湿热致患，如：下肢丹毒、慢性溃疡、下肢静脉曲张、湿疹等疾病，症见身热不扬、脘腹痞闷、纳呆、肢体困重、患处肿胀流滋、或漫肿如绵、或腐烂破溃，大便黏腻、小便黄或不利、口干不思饮，舌红，苔黄腻，脉弦滑或滑数等。病势缠绵，病性属实。欧阳晓勇教授常以国家级名老中医刘复兴教授自拟龙胆汤治之，清热利湿。龙胆汤[5]为《医方集解》载龙胆泻肝汤化裁而来，由龙胆草、车前子、通草、黄芩、苦参、土茯苓组成，去肝胆经引使柴胡，去辛温、滋腻之当归、生地，防利湿太过去泽泻，苦参易栀子，清热燥湿，经刘老化裁后的龙胆汤不专为清肝胆湿热而设，能清一切湿热，应用范围更广，疗效更捷。

3 “外科三焦辨证”应用发挥

高氏强调：“凡治痈肿，先辨虚实阴阳”;经言：“察色按脉，先别阴阳。”一切疾病都有阴阳两面，因此临证时不可拘泥于“外科三焦辨证”，而是师其经旨，以阴阳虚实為本，结合风邪、火邪易伤人上部，中部乃气升降出入的场所、亦是运化水湿的通道，水性趋下。因此上部亦有虚火致病，中部也有湿郁之机，下部可有寒湿为患，笔者认为高氏的“外科三焦辨证”理论旨在为后学者诊治外科疾病示法，其字外之义，需后学者参悟而得。

3.1 临证多参悟，可得“三焦”机 高氏治疗头面部疮疡常用辛凉疏散之剂，如：牛蒡解肌汤;治疗胸胁部疮疡常用散火解郁之品，如逍遥散;治疗下肢疮疡常用化湿清热之剂，如：萆薢渗湿汤[6]，但这不能完全涵盖契合三部疮疡病的表现和辨治。

欧阳晓勇教授认为头面部疮疡若症见恶寒重而发热轻或不发热，面青目黯，口干或口干反思热饮，或口中和，皮疹色暗，舌青、舌淡，苔薄白或水滑，脉沉细或细数，此病性属虚，乃虚火或阳虚寒凝所致，虚火之证方用潜阳封髓丹，以潜阳降火，阳虚寒凝方选阳和汤、当归四逆汤之类。中部五脏六腑化水谷精微，布散津液，若中部疮疡症见胸闷、腹满、皮损色暗伴有渗出、纳差、大便黏、舌红、苔白厚腻、脉滑等，此为湿郁所致，治以运脾化湿之法，常用平胃散、三仁汤等。下肢部疮疡若症见恶寒不怕热、无汗、口中和，患处色淡、久不愈合，小便清长，舌淡，苔白或水滑，为阳虚寒凝之证，清热利湿之法不中与之，欧阳晓勇常用麻黄细辛附子汤、阳和汤、茯苓四逆汤等扶阳温阳之剂扶阳抑阴，以破阴霾。

张庚扬[4]教授也指出“外科三焦辨证”虽然对辨治外科疾病有一定的指导意义，但仍需以阴阳、脏腑辨证为本，欧阳晓勇教授不拘泥于高氏的“外科三焦辨证”，取其临床象思维：在上部者，察其虚火;在中部者，审其湿郁;在下部者，辨其寒湿，动态的察析邪气在部位之间的演变与传化，对疮疡病的发病过程及时把控，趋利避害，随证治之。

3.2 利湿后当清其热，审疮疡进退，定部位病因 基于清代著名温病学家叶天士“湿去热孤”的治疗思想，欧阳晓勇教授认为治疗因湿热引起的疮疡，清热利湿为首要治法，方药以祛湿为主，湿去则热亦去;热过之处，其阴必伤，火性炎上，湿去后余热升腾，故利湿后当清其热以收功;在临证中，湿疹患者全身泛发皮疹，经治疗后下肢皮疹逐渐消退，上部皮疹仍存或还在发展，根据在上部者，属风温风热，亦有虚火等特点，此时常以清热为治法。欧阳晓勇的“利湿后当清其热”、“审疮疡进退，定部位病因”等观点扩大了“外科三焦辨证”内涵，是对“外科三焦辨证”临床应用的发挥。

3.3 验案撷英 患者，郑某，男，65岁，2020年6月11日初诊。主 诉：头面、四肢、躯干皮疹伴瘙痒半年，加重20 d。患者于半年前无明显诱因头面、四肢、躯干出现红斑、丘疹伴瘙痒，遂至“云南某医院”就诊，诊断为“湿疹”，予口服中药及外用药物治疗，症状缓解不明显，后皮疹逐渐增多，左下肢皮疹加重伴渗出，肿胀明显，为求进一步治疗来本科门诊就诊，以“湿疹”收入院。入院症见：头面、四肢、躯干红斑、丘疹，部分皮疹浸润肥厚，左小腿肿胀，皮损融合成大片，可见糜烂、渗出、结痂，尤以前胸、头面、左小腿为重，伴瘙痒，对称分布，压之褪色;无发热恶寒，无口干口苦，无胸闷心慌，纳食可，眠差易醒，仅能入睡3～4 h，尿赤，大便畅。舌红，苔黄腻，脉弦滑。诊断：湿疮。辨证：湿热内蕴证。方药：龙胆草10 g，黄芩15 g，苦参15 g，川木通10 g，土茯苓50 g，车前子30 g，青蒿30 g，连翘30 g，秦艽30 g，徐长卿15 g，五加皮15 g，乌梢蛇15 g。2剂，内服，2次/日。外治：院内紫连膏4盒，外搽，2次/日，火针1次/日。嘱患者忌食辛香、辛辣、腥臭刺激等，避风寒，慎起居。

2020年6月15日查房：经上述治疗，患者下肢皮疹、左小腿肿胀消退明显，瘙痒缓解，左小腿已无明显糜烂、渗出，局部结痂，黄腻苔消退，背部有少量新发皮疹，无发热恶寒，无口干口苦，无胸闷心慌，纳食可，眠差易醒，大便干结，小便调，舌红，苔薄黄，脉弦数。患者下肢皮疹有所消退，瘙痒减轻，黄腻苔消退，但上身仍有皮疹，患者大便干结，脉弦数，湿邪渐退，余热升腾，治以清热凉血、祛风止痒，更方为荆芩汤加减：荆芥15 g，黄芩15 g，生地黄30 g，牡丹皮15 g，赤芍30 g，紫草30 g，大黄10 g，千里光15 g，五加皮15 g，徐长卿15 g，乌梢蛇15 g，全蝎5 g。服法同前。外治：继予院内紫连膏外搽。

2020年6月18日查房：经治疗，患者皮疹消退，无明显瘙痒，遂予出院，院外继服上方5剂巩固治疗。

4 体会

高氏“外科三焦辨证”取源《黄帝内经》，以八纲、气血为本，旁达温病，重视时邪伤人，“按部求因”，对外科疮疡疾病的辨治有指导意义;后学者不可拘泥于简单的部位辨证，应重视取其象思维，随证治之，与八纲、气血、脏腑辨证相结合，察析邪气在人体三部的转归，精确施治，临证可取得较好的效果，以此扩大“外科三焦辨证”的内涵和应用。

参考文献：

[1]清·高秉钧.疡科心得集[M].北京：人民卫生出版社，2006：1-15.

[2]贾忠武.从《疡科心得集》分析高秉钧的学术思想[J].中华中医药杂志，2018，33（9）：3849-3851.

[3]谌癸酉，梁宏涛，王若琳，等.《疡科心得集》对脓症认识及和营法运用的探讨[J]，2020，41（6）：786-789.

[4]李云平，矫浩然，马晓辉.张庚扬教授“外科三焦辨证”发挥[J].天津中医药大学学报，2015，32（3）：132-134.

[5]欧阳晓勇.刘复兴——当代中医皮肤科临床家丛书[M].北京：中国医药科技出版社，2015：34-35.

[6]范新六，赵唯贤.《疡科心得集》 “外科三焦辨证” 学术思想探讨[J].四川中医，2008，26（12）：53-54.

（收稿日期：2021-01-25）