王春林 向勇 田启东 段连海 尹学智 矣溪娴

摘要：目的 研究“拔伸松动手法”对早中期膝骨性关节炎（Knee Oteoarthritis，KOA）患者关节腔积液和滑膜的影响，为临床上应用“拔伸松动手法”治疗早中期KOA提供客观依据。方法 选用60例符合纳入标准的早中期KOA患者，随机分为治疗组和对照组，治疗组采用拔伸松动手法干预，对照组采用传统推拿手法干预，10次为1个疗程，共治疗2个疗程，通过肌骨超声检查关节内滑膜以及关节腔积液的变化情况，数据采用统计软件分析。结果 治疗后，2组膝关节积液walther分级与滑膜厚度较治疗前降低（P<0.01），且治疗组降低程度显著优于对照组（P<0.01）。结论 在临床中采用手法治疗早中期KOA患者，均能促进关节积液的吸收和降低滑膜厚度，但拔伸松动手法优于传统推拿手法，同时通过肌骨超声的检测手段，为临床手法治疗早中期KOA患者提供了客观依据，为手法的广泛推广提供了理论依据。

关键词：拔伸松动手法;膝关节骨性关节炎;关节腔积液;肌骨超声;滑膜

中图分类号：R684.3 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）06-0013-04

【Abstract】Objective： To study the effect of “pulling-stretching-loosening technique” on joint cavity effusion and synovium in patients with early and mid-stage knee osteoarthritis （KOA） and provide an objective basis for the clinical application of this technique in the treatment of early and mid-term KOA patients. Methods： 60 early and mid-stage KOA patients who met the inclusion criteria were selected and randomly divided into a treatment group and a control group. The treatment group was intervened by pulling-stretching-loosening technique and the control group was intervened by traditional massage manipulation， 10 times as a course of treatment and 2 courses of treatment. The musculoskeletal ultrasound was used to examine the changes in the synovial membrane and joint cavity effusion and the data was analyzed by statistical software. Results： After treatment， the Walther classification and synovial thickness of knee joint effusion in the two groups were lower than those of prior treatment （P<0.01）， and the reduction in the treatment group was significantly better than that in the control group （P<0.01）. Conclusion： In the clinical treatment of early and mid-stage KOA patients， the technique can promote the absorption of joint effusion and reduce the thickness of synovial membrane. The “pulling-stretching-loosening technique” is better than the traditional massage manipulation. At the same time， the technique provides an objective basis for the early and mid-stage KOA patients by the detection method of musculoskeletal ultrasound and also a theoretical basis for the wide application of the technique.

【Key words】Pulling-stretching-loosening Technique; Knee Osteoarthritis; Joint Cavity Effusion; Musculoskeletal Ultrasound; Synovium

膝骨性關节炎（KOA）是中老年常见疾病之一，其发病多与劳损、肥胖、外伤及遗传等有关[1]。其发病率比其它负重关节高，主要的病理变化是由于随着年龄的增长膝关节软骨发生退变，继而引发滑膜炎症反应、膝关节骨质增生等病理变化。在KOA患者中常见轻度或中度的膝关节积液，其关节滑膜炎和关节腔积液间断发作或持续存在[2]。现代医学认为 KOA 与膝关节积液的形成两者互相影响，关系密切。在膝关节退变过程中脱落的软骨及骨赘等因素会刺激膝关节滑膜层，使滑膜异常增生渗出，渗出液形成的关节积液又会加速膝关节软骨细胞的退变，加重 KOA 的症状。本研究对早中期KOA患者运用拨伸松动手法，通过肌骨超声检查可以较好地显示关节内滑膜病变情况以及关节腔积液的变化情况，为临床上应用“拔伸松动手法”治疗早中期KOA提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究收集从2015年1月—2018年12月在本院推拿科门诊及住院就诊的患者60例，年龄为40～70岁，职业及性别不限，治疗组30例，年龄平均为（58.6±7.37）岁;病程平均为（5.62±5.18）月。对照组30 例，男16例，女14例;年龄平均为（60.3±7.43）岁;病程平均为（5.59±9.21）月。2组一般资料比较，差异无显著性意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 参照中华医学会骨科分会《骨关节炎诊治指南》（2007年版）进行诊断。（1）近1个月内膝部疼痛反复发作。（2）影像学X线片提示关节间隙变窄、关节缘骨赘形成。（3）关节液（至少2次）清亮、黏稠，白细胞<2000个/mL。（4）年龄≥40岁。（5）晨僵≤3分钟。（6）体检时有骨擦音（感）。结合临床、实验室及X线检查，符合①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条，可诊断为膝关节骨性关节炎。

1.3 排除标准 （1）诊断为晚期的膝关节骨性关节炎。（2）合并其他膝关节疾病患者。（3）合并严重肝、脑、肾、心脏疾病或其他推拿禁忌症的患者。（4）依从性差、不能配合完成治疗的患者。

1.4 方法

1.4.1 治疗组 施以“拔伸松动手法”治疗：（1）松解膝关节周围的肌群，患者取仰卧位（膝关节下垫枕，患膝微屈），一指禅推法和 法松解髌骨周围及股四头肌约5 min，然后屈膝情况下四指指腹按揉腘窝2～3 min。（2）拔伸松动法松解膝关节的关节限制，约5～10 min，具体操作：拔伸法施以患膝10 s后放松，然后在拔伸下分别以小鱼际固定于膝关节下缘之内侧或外侧，向对侧推按5次（外侧向内侧，内侧向外侧）;五指拿髌骨10～15次，再上下左右推动髌骨;屈伸患膝关节10次。（3）施膝关节平推法，透热为度，约2～3 min。

1.4.2 对照组 施以传统推拿治疗方法（参照《推拿学》[3]：（1）患者仰卧位，医者先以滚法施术于大腿股四头肌重点在髌骨上部，约5 min，并按揉鹤顶、内外膝眼、梁丘、血海、阳陵泉、犊鼻、伏兔等穴。（2）以按揉法与弹拨法交替作用在髌韧带、内外侧副韧带，重点在鹤顶、内外膝眼、梁丘、血海、阳陵泉等穴周围进行治疗，并按揉、提拿髌骨。（3）患者俯卧位，医者施 法于大腿后侧、腘窝及小腿一侧约5 min，重点应在腘窝部委中穴。（4）患者仰卧位，屈膝屈髋，术者一手扶着患侧髌骨，一手持小腿远端，做屈膝摇法，配合膝关节屈伸、旋转等被动运动。（5）术者于患膝周围施以擦法，配合药膏，以透热为度，结束手法。

1.4.3 疗程 每日1次，10次为1疗程，共2个疗程。

1.5 观察指标 通过肌骨超声检查可以较好地显示关节内滑膜病变情况以及关节腔积液的变化情况。严格按照膝关节肌骨超声检查规范执行，使用Terason 3000CV 超声仪，探头频率为5-13MHZ，主要选取膝关节积液、滑膜增生作为观察指标。关节积液和滑膜增生情况均在屈膝45°。观察及测量滑膜最厚的厚度。膝关节积液 Walther 分级标准[4]：0级为关节腔无积液或<2mm;I 级为少量积液，2mm<关节囊膨胀<5mm;Ⅱ级为中量积液，6mm≤关节囊膨胀≤10mm;Ⅲ级为大量积液，关节囊膨胀>10mm。为数据处理，将 0 级记为 0 分，Ⅰ级为 1 分，Ⅱ级为 2 分，Ⅲ级为 3 分。

1.6 统计学方法 采用 SPSS17.0 统计软件进行处理实验数据，计量资料2组比较用 t检验，用均数±标准差（x2±s）表示。以P<0.01 表示有显著差异，P<0.05为有统计学差异，P>0.05 表示差异无统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后膝关节积液 Walther 分级的比较 见表1。

2.2 2组治疗前后滑膜厚度的比较 见表2。

3 讨论

肌骨超声（musculoskeletal ultrasound，MSKUS）是指应用于肌肉骨骼系统的超声诊断技术，肌骨是实时动态影像，非常适用于与运动密切相关的肌骨系统，可用于检测关节炎的滑膜炎、肌腱/腱鞘炎和骨侵蚀等病变。滑膜炎表现主要包括关节腔积液和滑膜增厚，前者在声像图上表现为可压缩的低回声结构，而后者主要表现为不可压缩的低无回声结构[5]。肌骨超声可以对早中期膝关节的关节积液以及滑膜、半月板和韧带等组织液具有良好的显影效果，有特征性的超聲声像改变[6-8]。而X线片表现不明显时可以做到早期的病变发现[9]，因此 应用肌骨超声早期检查KOA具有重要的意义。

膝关节积液是膝关节骨性关节炎最常见的并发症之一，同时膝关节积液的产生后也会加重患者膝关节疼痛、肿胀、活动受限的症状，膝关节积液的主要成分为关节滑液。而关节滑液是由于膝关节在退变过程中，软骨变性、脱落，脱落的软骨碎屑刺激膝关节滑膜层，引起膜层的无菌性炎性反应，继而引起滑膜水肿增厚，分泌滑液增多，使关节液的吸收与分泌失衡，导致积液增加，过多的关节积液又使浸于其中的软骨细胞肿胀、坏死、脱落，加重KOA的症状[10]，因此，中医外治法的治疗目的就是促进关节积液的吸收，降低关节滑膜的厚度，进而缓解膝关节的疼痛，改善膝关节的活动功能，有学者通过温针灸、腹部推拿、中药熏药等中医外治治疗膝关节骨性关节炎，结果发现均有不同程度的促进关节积液的吸收，缓解膝关节骨性关节炎的症状和体征[11-12]。

推拿手法治疗膝关节骨性关节炎在临床中已经广泛应用，主要选用按、揉、推、拿、运动关节为主。国内有手法牵拉配合髌骨松动治疗膝骨性关节炎的疗效观察、中药配合手法治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效观察、关节松动术结合中医推拿手法治疗膝关节骨关节炎的临床研究、屈膝拔伸旋转法治疗膝关节退行性骨关节炎临床疗效观察。笔者前期的临床观察证实，膝关节拔伸松动手法治疗KOA疗效确切[13]，动物实验研究证实拔伸松动手法可降低KOA兔膝关节液中白介素-1β（IL-1β）和肿瘤坏死因子a（TNF-a）的水平，改善膝骨性关节模型的关节活动度，修复退变的软骨组织[14-15]。

本临床试验研究结果显示，在膝关节早中期退变的过程中，伴有膝关节滑膜增生后和关节积液的病理改变，通过手法干预早中期KOA患者，拔伸松动手法和传统推拿手法干预均能促进关节积液的吸收和降低增厚滑膜厚度，但拔伸松动手法优于传统推拿手法，通过采用肌骨超声的检测手段观察指标，為临床手法治疗早中期KOA患者提供了客观依据，为更广泛的推广拔伸松动手法治疗早中期KOA提供了理论依据。

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（收稿日期：2020-12-07）