卓佳兵 张翠莲 张临燕 陈瑞 高恺屿 石瑜

摘要：目的 观察“心脑同治”针刺法结合认知康复改善脑梗死恢复期认知障碍的临床疗效。方法 筛选47例满足纳入标准的患者，按随机数字表及单盲法分成治疗组和对照组。2组均予以支持治疗和常规康复治疗，治疗组加以“心脑同治”针刺法结合计算机认知康复治疗，对照组予以计算机认知康复治疗。在治疗前和治疗3个疗程后，2组均借助蒙特利尔认知量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）评估。结果 治疗3个疗程后，2组患者的认知能力均有明显提高（P<0.01），且治疗组改善更显著（P<0.05）;2组总有效率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 “心脑同治”针刺法结合认知康复较单纯认知康复能够更有效地提高脑梗死恢复期患者的认知功能。

关键词：“心脑同治”针刺法;认知康复;脑梗死;认知障碍;临床研究

中图分类号：R246 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2021）06-0024-04

【Abstract】Objective： To observe the clinical effect of "Heart and Brain Simultaneous Treatment" acupuncture combined with cognitive rehabilitation to improve cognitive impairment during recovery from cerebral infarction. Methods： 47 patients who met the inclusion criteria were selected and divided into a treatment group and a control group according to random number table and single blind method. Both groups received supportive treatment and conventional rehabilitation. The treatment group was added "Heart and Brain Simultaneous Treatment" acupuncture and computer-based cognitive rehabilitation while the control group only received computer-based cognitive rehabilitation. Before treatment and after 3 courses of treatment， both groups were assessed with the Montreal Cognitive Assessment （MoCA）. Results： After 3 courses of treatment， the cognitive abilities of the two groups were significantly improved （P<0.01）， and the improvement in the treatment group was more significant （P<0.05）. The total effective rate of the two groups was compared， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The "Heart And Brain Simultaneous Treatment" acupuncture combined with cognitive rehabilitation can improve the cognitive function of patients with cerebral infarction in the recovery phase more effectively than simple cognitive rehabilitation.

【Key words】Heart and Brain Simultaneous Treatment Acupuncture; Cognitive Rehabilitation; Cerebral Infarction; Cognitive Impairment; Clinical Research

腦梗死，是“脑卒中”最常见的类型，中医称之为“中风病”，占所有卒中的 69.6%～77.8%[1]，是由于大脑部分血流受阻致使机体神经功能缺损的一类综合征[2]。临床上将脑梗死分为3期，急性期为起病2周内，恢复期为2周～6个月，后遗症期则指卒中发病6个月以上[3]。近年来，随着治疗技术的不断提高，急性缺血性脑卒中死亡率较前降低[4]，使恢复期功能障碍的患病比例相应增加，其中认知损害是最常见的类型之一，患者的生活质量因此下降、日常交流也因此受阻。由于患者认知障碍进而导致无法很好的配合治疗，也会阻碍其它功能的恢复，制约脑梗后的全面康复，其影响甚至超过肢体功能障碍[5-6]。所以2011版《卒中康复指南》中就提到要重视认知康复[7]。但该病病情复杂，尚缺乏针对性药物，《中国脑卒中早期康复指南》（2017版）推荐恢复期进行认知障碍评测并针对性认知康复治疗[8]。但限于实际医疗条件，认知训练康复师不足、认知相关仪器配置不够等，目前对卒中患者的治疗主要集中在肢体偏瘫，认知方面的诊治有待重视，迫切需要一种简便、有效的治疗手段。针灸是中国传统医学中最具特色的疗法之一，具有安全、无不良反应等特点。笔者基于“心脑同治”理论并借助头颅CT/MRI及蒙特利尔认知量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）辨证定位，治疗上更具针对性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究病例均来源于 2020年6月1日—2020年9月30日云南中医药大学附属第二医院康复科住院部，共收集47 例满足纳入条件的病患，按随机数字表及单盲法分成2组，治疗组23 例，对照组24 例。其中，治疗组脱落3 例（未能坚持完成），对照组脱落2 例（1例未能坚持完成，1例提前出院）。2组一般资料比较，见表1。

1.2 纳入标准 参照2016年《中国卒中后认知障碍管理专家共识》[9]，脑梗死恢复期认知障碍患者诊断标准：（1）缺血性脑卒中的证据：有缺血性脑卒中临床表现，如：偏瘫、偏身失认等;影像学检查（如CT或MRI）有相应的证据，如：大血管梗阻、脑血管的单个栓塞、多发性脑梗塞和腔隙性脑梗塞、上述病变共存等。（2）认知损害：自觉或家属告知有认知损害，且经专业培训的康复治疗师测得MoCA量表得分<26。（3）认知损害与脑梗死有因果联系：通过询问病情、体格检查、影像学检查和实验室检验确定认知损害与脑梗死有因果联系，且认知损害发生在脑梗死后6个月内。并能除外其他导致认知障碍的原因。（4）发病2周～6个月，处于恢复期;病情稳定，生命体征平稳的患者。（5）40 岁≤年龄≤79岁;性别不限。（6）既往无认知障碍、精神方面疾病病史。（7）患者本人或其家人自愿签署知情同意书。

1.3 排除标准 （1）CT/MRI显示脑出血或除责任病灶外还伴有其他与本次病变无关的病灶或有严重的脑萎缩或白质疏松者。（2）脑梗死前已有认知障碍者。（3）年龄大于80岁，小于40岁者;病程大于6个月者。（4）严重听力、视力障碍者及其他原因导致认知评估不能完成者。（5）正在进行其他抗认知障碍治疗的患者。（6）针刺部位有感染、溃疡，针刺敏感者。（7）患有严重的其它疾病者。（8）拒绝诊疗者或拒绝签署知情同意书者。

1.4 治疗方法

1.4.1 治疗组

1.4.1.1 针刺治疗 （1）主穴：治疗组基于“心脑同治”，主要取心经、心包经以及头部穴位，具体取穴如下：大陵（双）、内关（双）、神门透通里（双）;神庭透向囟会、囟会透向前顶、前顶透向百会、后顶透向百会;承灵透向百会（双）、患侧率谷透向角孙。配穴：参照中医内科学中风后遗症证型[10]、头颅CT/MRI及MoCA量表检测结果辨证取穴：气虚血瘀证加配气海，足三里（双）、血海（双）;痰瘀阻络证加配丰隆（双）、血海（双）;阴虚风动证加配太溪（双）、三阴交（双）。结合患者头颅CT/MRI及MoCA量表检测结果，若病变位于额叶，加配患侧曲差透向承光、承光透向通天;病变位于颞叶，加配患侧太阳透向率谷、患侧风池透向率谷;额、颞叶均损伤予以患侧颔厌透向曲鬓。

用0.25 mm×25 mm 华佗牌毫针常规针刺大棱、内关穴，用 0.30 mm×40 mm 华佗牌毫针常规针刺其余穴位，平补平泻，留针30 min;每日1 次，5 次/周为1 个疗程，2个疗程之间间隔2 日，连续3 个疗程。

1.4.1.2 计算机认知康复治疗

针刺治疗30 min后，将针取出，由同一康复师进行计算机认知康复治疗。认知训练借助语言认知康复系统（SOT V3.0）对应认知康复项目开展认知训练。依据MoCA评定，针对病情严重程度及认知受损类型选择对应的认知项目，项目训练的时间和频次根据患者认知提高的情况决定，但总原则遵循重复、针对性地训练，以最大可能地增强认知能力。30 min/次，5 次/周为1 个疗程，两个疗程之间间隔2 日，连续3个疗程。

1.4.2 对照组 予以计算机认知康复训练，具体操作同治疗组。30 min/次，5 次/周为1 个疗程，2个疗程之间间隔2 日，连续3个疗程。

1.4.3 基础治疗 所有患者均按 《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》（2018版）[11]予以腦血管病神经内科常规治疗，例如：稳定斑块、降血脂、抗血小板聚集、神经保护等;积极控制血糖、血压等。

1.5 疗效标准 选用MoCA评定结果。疗效评估参照《血管性痴呆诊断、辨证及疗效评定标准》[12]，用 MoCA结果统计疗效。疗效计算公式为：（治疗前后分值差）/治疗前分值×100%;显效：疗效指数≥20%;有效：疗效指数<20%，且≥12%。无效：疗效指数<12%。

1.6 统计学方法 选用 SPSS 25.0 软件统计，计量资料用（x2±s）表示，采用 t检验;计数资料应用卡方检验。P<0.05 为有差异，P<0.01为有显著性差异。

2 结果

2.1 2组MoCA评分比较 2组治疗前MoCA评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;3 个疗程后，组内前后比较有显著差异（P<0.01）;组间相比差异有统计学意义（P<0.05），结果表明两种方法均能明显提高病患的认知能力，且治疗组提高更明显。见表 2。

2.2 2组临床疗效比较 组间疗效比较（P<0.05），说明2组治疗有效率相比差异有统计学意义。见表3。

3 讨论

脑梗死后认知障碍对应中医“健忘”、“呆病”等疾病，病位在脑，表现为神志、意识、思维等神志功能的紊乱;诊断上明确了与中风的因果联系[9];病机为阴阳失衡，气血上逆。传统医学强调“心主神明”，主司思维和意识活动，《素问》中就有提到“心者，君主之官，神明出焉”，卒中后认知障碍与心关系密切;现代研究也已证实，心脏不仅参与着血液循环，同时也具有内分泌功能，对大脑精神、意识等心理活动起作用[13]。在中国传统医学中，“脑主神明”也始终占据着一席之地，《素问》有记载“头者，精明之府，头倾视深，精神将夺矣”，表明头是人的精神所在，精神与头脑紧密联系。西方医学关于大脑支配人的生理、心理活动的认识与“脑主神明”相吻合;“醒脑开窍”针刺法中提出中风病的基本病机为“窍闭神匿、神不导气”，此处的“窍”即为脑窍，该针法也是基于“脑主神明”[14]。运用头针疗法诊治脑梗死后认知障碍已初见成效[15-16]。基于此，本研究选择了头针与体针合用的治疗方法。

“諸脉皆属于心”，神门为心经之原穴，是心之原气流经和汇集的部位，《针灸大成·心邪癫狂门》有“神门去心性之痴呆”;通里为心经的络穴，针刺该穴可以明显调节大脑中动脉血流速度[17]。心包作为心的外卫，能够保护心脉;大棱为心包经原穴，《灵枢.九针十二原》：“五脏有疾，应出十二原”，针刺大棱穴可调节心气;内关为心包经的络穴，亦为八脉交会穴，可治疗心、心包络相关病及情志病，《针灸甲乙经》曰：“失智，内关主之”，针刺内关能有效缓解早期痉挛的微血管，促进缺血区域侧支循环代偿，恢复缺氧部位血氧供应[18]。

现代研究发现大脑皮质及其下行的传导通路是人体认知的结构基础，认知是大脑皮层的高级活动产物[19]。随着现代医学对脑部功能解剖的研究越来越深入，大脑各部位的认知功能越来越明确。不同的部位所主导的认知类型不同，但相互之间也存在广泛联系而相互影响[20]，这也与中医“整体观念”类似。国内外早已采用磁共振方法研究针刺治疗认知障碍的机制，发现针刺大脑皮层不同区域的穴位可以激活相应的功能活动[21-22]、影响神经细胞的动作电位[23]。本研究所选头部主穴运用了传统经络的近治原则，将大脑解剖与穴位定位联合起来，神庭、囟会、前顶位于额叶，百会、后顶、承灵位于顶叶，率谷、角孙位于颞叶;对多个区域的穴位进行透刺主要是考虑到大脑皮层之间的联系。再者，透刺方法也能更广泛地刺激受损的皮质区，有研究发现头穴透刺能减轻炎症水平，减少缺损神经的进一步损伤[24]。另外，受刘磊等[25]研究启发，配穴参照患者头颅CT/MRI及MoCA量表检测结果加以不同的穴位，如：额叶病变，加以患侧曲差透承光、承光透通天;颞叶病变，加以患侧太阳透率谷、患侧风池透率谷;额、颞叶均损伤加以患侧颔厌透曲鬓;配穴对病变部位起到强化治疗的作用。主穴与配穴结合达到“全面覆盖，重点突出”的治疗目的。

最后，临床结果显示心脑同治针刺法结合计算机认知康复与单纯计算机认知康复均能显著提高脑梗死病人的认知能力（P<0.01），且前者改善更显著（P<0.05）。但本研究由于试验样本量较少，不足以完成认知受损程度的基线对比，该治疗方法对不同程度认知受损的改善情况有待进一步研究。

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（收稿日期：2021-01-14）