聂 敏 路 瑶 李玉博 林树森 李春雨

坏死性筋膜炎是由多种细菌入侵引起的以皮肤、皮下组织及筋膜组织进行性坏死，而肌肉组织正常为特征的软组织感染，发病初期致病菌入侵皮下静脉引发炎症反应，继而形成血管和淋巴管栓塞，阻止血液和淋巴液回流，导致大面积皮肤和皮下筋膜变黑、坏死［1］。肛周坏死性筋膜炎是指发生于肛周和会阴三角区的坏死性筋膜炎，病情进展迅速，患者多因并发脓毒血症、感染性休克、呼吸衰竭、肾功能衰竭甚至多器官功能衰竭而死亡，死亡率较高［2－3］。早期诊断并及时行清创治疗是治愈肛周坏死性筋膜炎并降低死亡率的关键［4］，但手术创伤较大且部位特殊，致使术后疼痛感较强，感染难以控制，预后不佳［5］。为提高肛周坏死性筋膜炎术后创面的治疗效果，本研究笔者将湿润烧伤膏应用于该类患者术后创面的治疗，并与凡士林油纱治疗者进行了对比，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2017年7月至2020年7月辽宁中医药大学附属第三医院和中国医科大学附属第四医院收治的60例肛周坏死性筋膜炎患者作为研究对象，采用随机数表法将其随机分为观察组（30例）与对照组（30例）。观察组男性16例、女性14例，年龄45～84岁［（68.40±9.88）岁］，合并有糖尿病者9例；对照组男性18例、女性12例，年龄32～87岁［（66.87±10.77）岁］，合并有糖尿病者12例。两组患者性别及糖尿病分布情况对比采用卡 方 检 验，χ2＝0.271、0.659，P＝0.602、0.417，P均＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性；年龄对比采用独立样本t检验，t＝0.575，P＝0.568，P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。本研究经辽宁中医药大学附属第三医院和中国医科大学附属第四医院医学伦理委员会批准，且所有患者或其家属均签署了知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合肛周坏死性筋膜炎的诊断标准［2］；年龄在18～87岁之间；对本研究拟用治疗手段无禁忌证，对本研究拟用药物无过敏反应；精神状态和认知功能正常，依从性较好，能够配合完成全程治疗及随访。排除标准：合并有严重心、肝、肾等重要脏器功能不全；合并有直肠、肛管恶性肿瘤或炎性疾病；妊娠期及哺乳期女性。

2 方法

2.1 治疗方法

完善术前准备，于蛛网膜下腔与硬膜外联合阻滞麻醉或全身麻醉下行肛周坏死性筋膜炎清创引流术：根据病变范围、感染深度，于肛周病变局部做1个或多个放射状切口，彻底清除坏死皮下脂肪及筋膜等组织至新鲜组织暴露，仔细探查，避免遗留腔隙；双氧水、碘伏、生理盐水依次冲洗创面，且无明显活动性出血后，留置橡皮条引流。观察组患者术后创面均匀涂抹湿润烧伤膏（汕头市美宝制药有限公司生产，国药准字Z20000004），厚1.0～2.0 mm，并填塞湿润烧伤膏药纱条，每天换药2次，直至创面完全愈合；对照组患者术后创面用碘伏消毒后填塞凡士林油纱条，每天换药2次，直至创面完全愈合。其间一旦出现肛周红肿热痛加剧或感染坏死范围扩大，可行二次手术清创治疗。

术后，两组患者均予以广谱抗生素抗感染、纠正水电解质紊乱等基础治疗，监测血常规、肝肾功能、血糖以及C反应蛋白、降钙素原等炎症指标，定期复查病变区域CT及超声。

2.2 观察指标及评价标准

观察两组患者创面愈合率及疼痛程度变化情况。分别于术后14、21、28 d，观察并记录两组患者创面愈合率，创面愈合率＝（原始创面面积－剩余创面面积）／原始创面面积×100%。分别于术后7、14、21 d，采用视觉模拟评分法（visual ana⁃logue scale，VAS）［6］评估两组患者创面疼痛程度，总分为0～10分，分值越高表示疼痛程度越重。

2.3 统计学处理

采用SPSS 20.0统计软件对所得数据进行统计学分析，计数资料以频数或百分比表示，采用卡方检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间两两比较采用独立样本t检验；均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

术后14、21、28 d，观察组患者创面愈合率均明显高于对照组（P均＜0.05）；术后7、14、21 d，观察组患者创面VAS评分均明显低于对照组（P均＜0.05），详见表1。

表1 两组肛周坏死性筋膜炎患者术后创面愈合率及VAS评分对比（±s）Table 1 Comparison of postoperative wound healing rate and VAS scores of patients with perianal necrotizing fasciitis between the two groups（±s）

表1 两组肛周坏死性筋膜炎患者术后创面愈合率及VAS评分对比（±s）Table 1 Comparison of postoperative wound healing rate and VAS scores of patients with perianal necrotizing fasciitis between the two groups（±s）

注：VAS为视觉模拟评分法；观察组患者术后创面采用湿润烧伤膏换药治疗，对照组患者术后创面采用凡士林油纱换药治疗Note：VAS stands for visual analogue scale.The postoperative wounds in the observation group were treated with the dressing change of MEBO，whereas the wounds in the control group with the dressing change of Vaseline gauze

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4 讨论

肛周坏死性筋膜炎是一种少见且病情凶险、进展迅速、死亡率高的危重疾病，为多种需氧菌与厌氧菌协同作用所致，主要致病菌有溶血性链球菌、大肠杆菌、变形杆菌、产气荚膜梭菌等，早期临床表现不明显，随着疾病进展，感染迅速蔓延引发受累部位筋膜坏死，感染终末期患者可继发脓毒血症、感染性休克、多器官功能衰竭，危及生命［7］。合并有营养不良、糖尿病、肾衰竭、艾滋病、慢性肝脏疾病以及长期类固醇或免疫抑制剂应用史、化学治疗和放射治疗等能够削弱免疫系统功能的疾病或治疗手段均可促进肛周坏死性筋膜炎的发生及发展［8－9］。

早期手术清创、足量抗生素抗感染、精细换药是治疗肛周坏死性筋膜炎的主要手段，但患者术后创面愈合时间较长，传统外科换药方式不利于患者的术后康复［10］。近年来，有研究学者将负压封闭引流应用于此类患者的治疗，但因肛周创面较深且不规则，致使负压敷料易凝结成块，效果不佳［11］。本研究笔者鉴于湿润烧伤膏内含有的黄柏、黄连、黄芩、罂粟壳、地龙等成分具有清热解毒、消肿止痛、活血化瘀、祛腐生肌、抗感染等作用，在多种原因导致的慢性难愈合创面的治疗中取得了较为显著的临床疗效，将其应用于肛周坏死性筋膜炎术后创面的治疗。结果显示，术后各时间点应用湿润烧伤膏治疗的观察组患者创面疼痛程度明显轻于凡士林油纱治疗的对照组、创面愈合率明显高于对照组，与李作宝等［7］的研究结果基本一致。其作用机理可能为，湿润烧伤膏内含有的小檗碱、黄酮等成分可抑制多种细菌繁殖，减少炎症介质释放，防止或减轻感染引起的炎症反应，有效缓解炎性疼痛［12］；可在创面表层形成稳定的湿性环境，在减轻水分蒸发引发干性疼痛的同时，扩张毛细血管，增加局部血流量，改善局部微循环，避免缺血性疼痛［13］；可提高创面肉芽组织中血管内皮生长因子、碱性成纤维细胞生长因子、表皮生长因子基因及其蛋白的表达水平，促进成纤维细胞及血管内皮细胞的增殖分化，从而加快创面愈合［14］；可激活创面组织内的潜能再生细胞，并将其转化为干细胞，再在原位增殖、分化为创面各层组织细胞，原位再生修复创面［15］。

综上所述，湿润烧伤膏有利于肛周坏死性筋膜炎术后创面的快速愈合，缓解创面疼痛，有效提高此类患者的治疗效果，临床应用价值较高。