张亚楠 许毅克 徐征华

掌跖脓疱病又名脓疱性细菌疹、掌跖脓疱型银屑病，中医称为白疕，表现为红斑基础上周期性出现的伴角化及鳞屑的无菌性小脓疱，多局限于掌跖部位，且呈慢性反复性发作［1］。病程较长的掌跖脓疱病患者掌跖发红、增厚，伴疼痛及瘙痒。目前，该疾病的西医发病机制尚不完全明确，认为可能与免疫、金属致敏等相关，且尚无明显有效的治疗方法，临床常采用的雷公藤多苷、糖皮质激素、维甲酸类药物治疗的临床疗效不甚满意，且停药后多复发［2］。中医学认为其属瘑疮、湿疮等范畴，乃禀赋不足，湿热邪毒郁久不散，阻滞经络，蕴聚肌肤所致，血热灼于肌肤则出红白斑点，热灼津液则伴鳞屑，热盛肉腐则成脓疱，血热内扰于心则瘙痒加重［3］。早在隋·巢元方的《诸病源候论》中就有记载，曰“瘑疮者，由肤腠虚，风湿之气折于血气，结聚所生……黄汁出，浸淫生长”。部分研究学者根据掌跖脓疱病的中医证候给予患者清热解毒、安神定志为主的中药治疗，取得了一定的临床疗效。为进一步提高该病的治疗效果，本研究笔者鉴于毫火针可引邪外出、推动气血运行、快速驱除肌肤湿热火毒，将其与自拟中药汤剂联合应用于此类患者的治疗，并与单纯应用自拟中药汤剂治疗者进行了对比，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年11月许昌中医院收治的75例湿热内蕴型掌跖脓疱病患者作为研究对象，并按照随机数表法将其随机分为观察组38例与对照组37例，观察组男性15例、女性23例，年龄（43.21±12.34）岁，病程（23.54±5.26）个月，改良银屑病皮损面积和严重程度指数（pso⁃riasis area and severity index，PASI）评分为（10.21±2.33）分；对照组男性13例、女性24例，年龄（43.86±13.05）岁，病程（24.01±5.77）个月，改良PASI评分为（9.84±2.46）分。两组患者性别分布情况对比采用卡方检验，χ2＝0.151，P＝0.698，P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性；年龄、病程及改良PASI评分对比采用独立样本t检验，t＝0.222、0.369、0.669，P＝0.825、0.713、0.506，P均＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。本研究经许昌中医院医学伦理委员会批准，且所有患者均签署了知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：皮损处病原菌检测阴性，符合中医白疕（湿热内蕴型）及西医掌跖脓疱病的诊断标准［4－5］；对本研究知情，自愿接受本研究治疗方案。排除标准：入选前1个月内有维A酸类药物、免疫抑制剂、皮质类固醇激素治疗史；合并有严重重要器官功能障碍或系统性疾病；妊娠期或哺乳期女性；对本研究所用药物成分过敏，或为过敏体质、晕针者。

2 方法

2.1 治疗方法

对照组：将苦参30 g、地肤子30 g、白花蛇舌草30 g、黄柏20 g、百部12 g、败酱草20 g、大黄15 g、生地黄20 g于2000 mL水中浸泡30 min，煮开后煎煮30 min，滤出药液熏蒸患肢至药液降至40℃左右后继续浸泡30 min。每天1剂，早晚各熏洗1次，连续治疗8周。

观察组：在对照组治疗的基础上加用毫火针点刺，中药熏洗后患者取舒适体位，局部皮肤常规清洁、碘伏消毒后，用酒精灯将0.35 mm×25.00 mm的毫针烧至针体通红，对准疱心快速点刺掌跖皮损处，进针深度约为针长的1／4，进针后随即出针（脓疱消退者不予以点刺），并用无菌棉球拭净脓液，防止脓液沾染其他正常皮肤。毫火针治疗每天1次，连续治疗8周；脓疱消退后，不再予以点刺。

注意事项：（1）治疗前与患者充分沟通，让其了解毫火针的操作方法，消除其紧张情绪和恐惧心理，防止晕针及滞针；（2）针刺速度宜快，迅速浅刺，迅速拔出，不留针，用干棉球按压局部，以减少疼痛；（3）针刺部位针刺后24 h内不宜沾水，以防局部感染。

2.2 观察指标及评价标准

对比观察两组患者治疗8周后的皮损评分及临床疗效。皮损评分参照PASI评分法［6］进行改良，共包含脓疱数目、瘙痒程度、红斑颜色、皲裂程度4个指标，无脓疱为0分，10个以下脓疱为1分，11～20个脓疱为2分，21～30个脓疱为3分，31个以上脓疱为4分；无瘙痒为0分，轻度瘙痒，可以忍受，每天搔抓3次以下为1分，中度瘙痒，每天搔抓4～6次为2分，重度瘙痒，每天搔抓7～10次，用药可缓解为3分，剧烈瘙痒，需持续搔抓，药物不能缓解为4分；无红斑为0分，暗红色为1分，微红色为2分，淡红色为3分，鲜红色为4分；无皲裂为0分，轻微皲裂，需仔细观察才可见为1分，明显皲裂，伴轻微疼痛为2分，明显皲裂，伴中度疼痛为3分，严重皲裂，伴剧烈疼痛为4分；总分为0～16分，分值越高表示皮损越严重，反之则表示皮损越轻。临床疗效评价标准：无效，疗效指数＜30%；有效，疗效指数≥30%且＜60%；显效，疗效指数≥60%且＜90%；痊愈，疗效指数≥90%；总有效率＝（痊愈例数＋显效例数＋有效例数）／总例数×100%；疗效指数＝（治疗前PASI评分－治疗后PASI评分）／治疗前PASI评分×100%。

2.3 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件对所得数据进行统计学分析，其中计数资料以频数或百分比表示，采用卡方检验或等级资料的秩和检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间两两比较采用独立样本t检验；均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

治疗前，两组患者改良PASI评分无明显差异（P＞0.05），具有可比性。治疗8周后，两组患者改良PASI评分均明显降低，且观察组患者改良PASI评分明显低于对照组（P＜0.05），临床疗效明显优于对照组（P＜0.05），详见表1。

表1 两组湿热内蕴型掌跖脓疱病患者改良PASI评分及临床疗效对比Table 1 Comparison of modified PASI scores and clinical efficacy in patients with damp⁃heat palmoplantar pustulosis between the two groups

4 讨论

中医学认为，热盛肉腐则为脓，脓者多湿热之象也。掌跖脓疱病为毒邪外感以致热毒血盛以及脾失运化，湿邪聚久淫于皮肤所致，且湿热互结阻于经络气血，故反复发作、久治难愈，热、湿、毒三邪合犯为其主要发病机制，清热化湿、通络止痒、祛风解毒为其治疗原则［7－8］。如《医宗金鉴·外科心法要诀·疮》曰：“起黄色白脓疱，痒痛无时，破津黄汁水，时好时发，极其疲顽，由风湿客于肌腠而成”。本研究笔者根据掌跖脓疱病的中医证候，以热则寒之、实则泻之以及以热引热、开门祛邪、借火助阳为理论基础，将具有清热化湿、通络止痒、祛风解毒之效的中药汤剂以及具有引邪外出之功的毫火针联合应用于此类患者的治疗。

热盛外壅则成斑，湿热相搏于肌肤则成疱，脏腑功能失调、肌肤失养则皮肤粗糙［9－10］。方剂中苦参可杀虫止痒、清热燥湿，地肤子、百部可利湿止痒，白花蛇舌草可清热利湿解毒，黄柏可清热泻火、解毒疗疮，败酱草可祛瘀排脓止痛，大黄可清热解毒止痒，生地黄可清热凉血、养阴生津。诸药合用可共奏清热燥湿、祛风解毒、通络止痒之功，故两组患者治疗8周后改良PASI评分均明显降低。火针通过灼烙局部皮损，使肌腠打开，引邪外出，可直接温助脾阳，推动气血运行，快速驱除肌肤湿热火毒；且其借助温热之性直达病所，可激发人体阳气，温通经络，疏通血脉，调畅气血［11－13］。如《针灸聚英》曰：“盖火针大开其孔穴，不塞其门，风邪从此而出”，《灵枢·九针十二原》曰：“大针者，尖如梃，其锋微员，以泻机关之水也”。另外现代医学研究证实，火针烧灼针体周围组织至炭化，可松解黏连组织，增强局部血液循环及白细胞吞噬功能，从而达到抗炎的目的［14－15］。因此，观察组在联合应用中药汤剂与毫火针治疗8周后，改良PASI评分明显低于单纯应用中药汤剂治疗的对照组，临床疗效明显优于单纯应用中药汤剂治疗的对照组，可见，中药汤剂清热燥湿解毒、祛风止痒治其本，火针点刺散其结、祛邪扶正治其标，达到了标本兼治的目的，故效果明显优于单纯应用中药汤剂治疗的对照组。

综上所述，自拟中药汤剂联合毫火针可有效促进掌跖脓疱病患者的皮损消退，疗效显著，在掌跖脓疱病的临床治疗中具有较高的应用价值。