吴坤美 刘琪 何书明

(1海口市第四人民医院普通外科，海南 海口 571100；2海南医学院第二附属医院泌尿外科二区)

前列腺增生(PH)多见于老年人，主要特征为下尿路梗阻，可引发尿急、尿频、尿不尽等下尿路症状，影响老年患者日常活动及睡眠〔1〕。为控制老年患者下尿路不适症状，减轻痛苦感受，可为患者选取手术疗法。等离子电切术(PKRP)具有热穿透浅、切割精确、止血效果好等优势，被用于PH行保守治疗获益不佳者〔2〕。已有研究证实，PH患者行PKRP治疗的效果较好，患者临床症状明显改善，生活质量提高，住院时间缩短〔3〕。但相关研究指出，仍有部分PH患者行PKRP治疗后，症状改善不良，严重影响患者生活质量〔4〕。而目前有关PH患者行PKRP治疗后下尿路症状未改善的研究报道较少，相关因素尚未明确。本研究拟进一步探讨老年PH患者PKRP术后下尿路症状的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择海口市第四人民医院2017年1月至2020年1月收治的216例老年PH患者，年龄60～74岁，平均(67.12±4.98)岁；疾病性质：良性207例，恶性9例；病程2～7年，平均(4.63±1.15)年；术前国际前列腺症状评分(IPSS)〔5〕12～24分，平均(19.21±3.42)分；血清总前列腺特异性抗原(PSA)水平：<4 ng/ml 97例，4～10 ng/ml 67例，≥10 ng/ml 52例。医院医学伦理委员会批准本研究，患者及家属对研究知情同意。

1.2入选标准 纳入标准：①符合《实用泌尿外科学》〔6〕中有关PH的诊断标准；②行超声检查可见前列腺体积>20 ml；③均为初次实施PKRP治疗；④入组前6个月未服用影响膀胱功能的药物。排除标准：①合并膀胱颈部增生者；②合并膀胱癌者；③合并先天尿管畸形、尿潴留而致的排尿障碍；④合并尿失禁者；⑤合并神经系统疾病而致排尿障碍者。

1.3PKRP治疗 所有患者接受PKPR治疗，实施腰硬联合麻醉，取膀胱截石位，术中操作基本一致，采用英国Gyrus双极等离子发生器，设置等离子体能量控制预置参数：切割功率150 W，止血功率75 W。术后常规留置F20-22三腔导尿管，冲洗膀胱2～5 d。

1.4资料调查 采用我院自制调查表记录患者相关资料，克伦巴赫系数为0.821，调查内容包括(1)年龄；(2)疾病性质：划分为良性和恶性，经手术病理学检查确诊；(3)病程；(4)术前IPSS：IPSS总分0～35分，提示患者前列腺症状越严重；(5)术前血清总PSA水平：划分为<4 ng/ml、4～10 ng/ml、≥10 ng/ml。抽取患者空腹静脉血5 ml，以3 000 r/min离心10 min，取血清，采用广州市达瑞抗体工程技术有限公司提供的PSA试剂盒检测总PSA水平，检测方法选用荧光免疫分析法；(6)前列腺体积：采用彩超检查，记录患者前列腺体积；(7)术前最大尿流率：采用上海涵飞医疗器械有限公司Nidoc 970A型尿动力学分析仪监测；(8)术前残余尿量：采用上海涵飞医疗器械有限公司Nidoc 970A型尿动力学分析仪监测；(9)术后尿路感染：划分为有和无，取患者尿液进行细菌培养，于显微镜下观察有无菌群，评估是否为尿路感染；(10)手术时间：由手术医师记录；(11)术后导尿管留置时间：由护理人员记录。

1.5下尿路症状评估 采用上海涵飞医疗器械有限公司Nidoc 970A型尿动力学分析仪监测，术后拔除导尿管后，患者可自行排尿，储尿期及排尿期无明显不适感受，残余尿量<100 ml，则判定为下尿路症状改善。若储尿期存在尿频、尿急、夜尿频多，排尿期无法自行排尿或排尿困难，排尿滴沥或尿流分叉、变细、间断，尿踌躇，每次排尿后残余尿量较治疗前无改善，则判定为下尿路症状未改善。

1.6统计学方法 采用SPSS24.0软件进行Shapiro-Wilk正态性检验、t检验、χ2检验及Logistic回归分析。

2 结 果

2.1PKRP术后下尿路症状未改善患者与症状改善患者相关资料比较 216例PH患者中，有180例(83.33%)术后下尿路症状改善，36例(16.67%)下尿路症状未改善。PKRP术后下尿路症状未改善患者病程长于症状改善患者，术前IPSS评分、前列腺体积高于症状改善患者，术前最大尿流率低于症状改善患者，术后尿路感染患者占比高于症状改善患者，术后导尿管留置时间长于症状改善患者，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.001)；组间其他基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 PKRP术后下尿路症状未改善患者与症状改善患者相关资料比较

2.2单因素分析 将初步基线资料比较结果显示差异有统计学意义变量纳入作为自变量，赋值情况为术后尿路感染：有=1，无=0，以PH患者PKRP术后下尿路症状改善状况为因变量，症状未改善赋值为“1”，症状改善赋值为“0”。经单项Logistic回归分析结果显示，病程长、术前IPSS评分、前列腺体积高、术前最大尿流率低、术后尿路感染、术后导尿管留置时间长是PH患者PKRP术后下尿路症状未改善的危险因素(OR>1，P<0.05，P<0.001)。见表2。

表2 影响PKRP术后下尿路症状未改善的单因素分析

2.3多因素分析 将单因素分析得到的影响因素纳入，并纳入年龄、疾病性质、术前血清总PSA水平、术前残余尿量、手术时间进行校正，在校正其他基线资料带来的影响后，建立多元Logistic回归模型行，结果显示，病程、术前IPSS评分、前列腺体积、术前最大尿流率、术后尿路感染、术后导尿管留置时间是PH患者PKRP术后下尿路症状未改善的影响因素(OR>1，P<0.05，P<0.01)。见表3。

表3 影响PKRP术后下尿路症状未改善的多因素分析

3 讨 论

PH患者存在不同程度的下尿路症状。储尿期和排尿期均受影响，形成长期不适，可造成患者严重心理问题，并可进一步造成膀胱功能损伤，有一定预后风险〔7〕。针对此情况，主要对患者实施手术治疗，PKRP是一种应用广泛的术式，治疗PH具有切割精确、热损伤小等优势，但仍有部分患者术后下尿路症状改善不良，造成患者治疗满意度差，加重医疗负担〔8，9〕。

李尧尧等〔10〕研究显示，PKRP治疗有效率仅有84.14%，治疗无效主要表现为下尿路症状未改善。本研究结果与该研究结果相近，提示PH患者行PKRP治疗后仍有部分患者获益不理想，部分患者下尿路症状未能得到有效改善。本研究经单因素分析后建立多元回归模型校正其他基线资料带来的影响行多因素分析结果显示，病程长、术前IPSS评分、前列腺体积高、术前最大尿流率低、术后尿路感染、术后导尿管留置时间长是PH患者PKRP术后下尿路症状未改善的危险因素。对各项影响PH患者PKRP术后下尿路症状未改善的因素进行分析，病程较长的PH患者，梗阻持续时间较长，尿道阻力增加，可出现膀胱逼尿肌代偿性增厚，引起膀胱衰退，患者接受PKRP治疗后，虽有一定获益，但症状难以得到改善〔11〕。因此针对病程较长的PH患者，应制定围术期相关治疗方案，结合针对性的药物治疗及护理，以提高患者获益。IPSS评分可对PH患者排尿时间、尿不尽、尿频、尿急症状等前列腺症状进行综合评价，IPSS评分越高，提示患者术前前列腺症状越严重，膀胱功能及排尿功能越差，术后不易恢复〔12〕。针对此情况，临床可通过评估患者术前IPSS评分，制定合理手术方案，进一步改善患者膀胱功能及排尿功能。前列腺体积越大的患者，前列腺突出膀胱的程度往往越严重，术前下尿路症状往往较为严重，造成手术难度较大，术后下尿路症状难以及时改善〔13〕。此外，前列腺体积较大，可引起逼尿肌收缩功能减退，行PKRP治疗后，梗阻解除，但逼尿肌收缩功能难以在短时间内恢复，患者症状改善难度较大〔14〕。术前最大尿流率低提示膀胱功能较差，PKRP虽可清除病理产物，但难以改善膀胱功能，易造成患者术后下尿路症状未改善〔15〕。术后尿路感染与手术创伤有关，可造成持续炎症，组织存在水肿，引起尿道神经肌肉功能失调，组织修复时间较长，患者排尿功能较差〔16〕。此外，尿路感染可形成病理刺激，可反射性引起交感神经末梢释放前列腺素、去甲肾上腺素等，造成膀胱尿道功能紊乱〔17〕。针对前列腺体积较大、术前最大尿流率低、术后尿路感染的患者，临床可完善术前相关检查，进一步优化手术治疗方案，加强围术期护理。导尿管留置时间长可反馈患者术后自主排尿功能较差，提示PKRP未能有效改善患者下尿路症状〔18〕。对此可增加康复训练，缩短导尿管留置时间，以促使患者自主排尿功能恢复。

综上，老年PH患者PKRP术后下尿路症状改善状况仍不理想，与病程、术前IPSS评分、前列腺体积、术前最大尿流率、术后尿路感染、术后导尿管留置时间有关，可针对上述因素，制定针对性措施，以改善PKRP术的治疗水平。