马伟 王世平 何学东 王代平

(简阳市人民医院胸外科，四川 简阳 641400)

手术是肺腺癌的有效治疗方法，在微创技术发展下，电视胸腔镜治疗逐渐在肺腺癌治疗中普及〔1〕。相较于传统开胸手术，电视胸腔镜手术治疗的创伤性相对更低，但仍然无法避免术后疼痛的发生，且部分患者疼痛较为严重，可持续发展为慢性疼痛〔2〕。术后急性疼痛是疼痛的一种，在手术完成后7 d内出现，需要进行有效的处理，积极控制疼痛，避免发展为慢性疼痛〔3〕。疼痛对于手术而言较常见，但胸腔镜后急性疼痛的发生，若不引起重视，不仅增加患者神经病理性疼痛发生风险，还将延长术后住院时间，进一步增加患者负性情绪，影响后续治疗的积极性。因此，观察肺腺癌患者电视胸腔镜治疗后急性疼痛发生情况，并分析可能导致急性疼痛发生的影响因素，对指导后续该类手术术后急性疼痛的预防有积极意义。但目前多数研究主要围绕慢性疼痛影响因素展开分析，而针对急性疼痛，尤其是肺腺癌患者电视胸腔镜手术后急性疼痛的影响因素相关研究较少。本研究重点观察老年肺腺癌电视胸腔镜治疗患者术后急性疼痛的发生情况，主要分析导致急性疼痛发生的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年6月至2020年1月简阳市人民医院203例完成电视胸腔镜治疗的老年肺腺癌患者，患者与家属对本研究知情同意。其中男132例，女71例；年龄62～81岁，平均(71.51±3.03)岁；体重指数18.08～24.25 kg/m2，平均(20.89±0.41)kg/m2；TNM分期〔4〕：Ⅰ期14例，Ⅱ期73例，Ⅲ期116例。纳入标准：①符合《现代肿瘤学》〔5〕中肺腺癌诊断标准；②经细胞学或组织学检查确诊为肺腺癌；③完成电视胸腔镜治疗；④术后无复发或远处器官转移；⑤年龄>60岁。排除标准：①术后病情危重；②术前已存在慢性疼痛；③术前使用阿片类止痛药物；④有胸外部伤；⑤合并精神障碍；⑥合并其他恶性肿瘤。

1.2基线资料调查方法 设计一般资料调查表，通过询问患者或家属进行基本资料的调查并详细记录，基本资料内容包括：(1)性别：划分为男、女；(2)年龄；(3)文化程度：划分为低(初中及以下)、高(中专及以上)；(4)婚姻状态：划分为未婚/离异、已婚。全部患者术前接受体格检查、心理调查、手术情况调查，记录相关情况，包括：(1)体重指数；(2)TNM分期；(3)美国麻醉医师协会(ASA)分级〔6〕；(4)手术方式：划分为三孔胸腔镜手术、单孔胸腔镜手术；(5)手术时间；(6)焦虑/抑郁：焦虑、抑郁：参照抑郁自评量表(SAS)〔7〕与焦虑自评量表(SDS)〔8〕评估，均采用4级评分，SAS共20个条目，标准分的分界值为50分，超过50分为焦虑；SAS共有20个题目，10道反向计分题，标准分的分界值为53分，超过53分为抑郁。

1.3术后急性疼痛判断方法 术后3 d内，根据简易疼痛评估尺评价患者术后急性疼痛发生情况〔9,10〕，简易疼痛评估尺由数字评定量表、词语描述量表及修订版面部表情疼痛量表三者结合制成，最终评分≥4分为发生术后急性疼痛。

1.4统计学方法 采用SPSS24.0软件进行Shapiro-Wilk正态性检验、t检验、χ2检验、秩和检验及Logistic回归分析。

2 结 果

2.1术后急性疼痛发生情况 术后3 d内，203例完成电视胸腔镜治疗的老年肺腺癌患者中，82例(40.39%)发生急性疼痛。将发生急性疼痛患者作为发生组，其他未发生患者纳入未发生组。

2.2基线资料 发生组ASA分级、三孔胸腔镜手术、焦虑/抑郁占比高于未发生组，手术时间长于未发生组，差异有统计学意义(P<0.01，P<0.001)；其余基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 发生组与未发生组基线资料比较〔n(%)〕

2.3单因素分析 将经基线资料分析得到的差异有统计学意义的变量作为自变量，赋值情况为ASA分级：Ⅲ级=1，Ⅱ级=0，Ⅰ级=0；手术方式：三孔胸腔镜手术=1，单孔胸腔镜手术=0；焦虑/抑郁：是=1，否=0；将老年肺腺癌电视胸腔镜治疗患者术后急性疼痛发生情况因变量(1=发生，0=未发生)，经单项Logistic回归分析显示，ASA分级高、三孔胸腔镜手术、手术时间长、焦虑/抑郁均可能是老年肺腺癌电视胸腔镜治疗患者术后急性疼痛发生的影响因素(OR>0，P<0.01)。见表2。

表2 单因素分析结果

2.4多因素分析 将基线资料中全部资料纳入作为协变量，将老年肺腺癌电视胸腔镜治疗患者术后急性疼痛发生情况作为因变量(1=发生，0=未发生)，建立Logistic多元回归模型行多因素分析，结果显示，在校正性别、年龄等带来的影响后，性别、年龄、体重指数、文化程度、婚姻状态、TNM分期与老年肺腺癌电视胸腔镜治疗患者术后急性疼痛发生无关(P>0.05)；ASA分级高、三孔胸腔镜手术、手术时间长、焦虑/抑郁均是老年肺腺癌电视胸腔镜治疗患者术后急性疼痛发生的影响因素(OR>0，P<0.001)。见表3。

表3 多因素分析结果

3 讨 论

手术治疗肺腺癌可有效清除病灶，达到减轻症状，延长生存时间等作用。术后疼痛是胸部手术常见的症状，会造成患者对咳嗽的恐惧，阻碍患者咳嗽排痰，导致术后并发症风险的增加，对术后恢复不利〔11〕。因此，有效预防或减少老年肺腺癌电视胸腔镜治疗患者术后急性疼痛的发生具有重要意义。

本研究结果说明老年肺腺癌患者经电视胸腔镜治疗后急性疼痛发生风险高，应进一步分析相关影响因素，指导早期预防干预，以减少术后急性疼痛的发生。本研究经单因素与多因素分析显示，ASA分级高、三孔胸腔镜手术、手术时间长、焦虑/抑郁是老年肺腺癌电视胸腔镜治疗患者术后急性疼痛发生的影响因素。

ASA分级高：ASA分级高的患者可能合并基础疾病相对严重甚至部分可能合并多种疾病，这类患者免疫功能低下，对手术实施的耐受性不佳，故在术后更容易出现内环境紊乱的情况，继而更容易发生急性疼痛〔12〕。同时，ASA分级高的患者对手术带来的应激承受能力低下，因手术产生的应激反应程度更为严重，故会增加术后急性疼痛发生风险〔13〕。对此建议，对于ASA分级高的老年肺腺癌电视胸腔镜治疗患者，术前应加强对术后可能急性疼痛风险的关注，重视术后疼痛的评估与干预，必要时可为患者实施合理的疼痛预防干预，如讲解疼痛处理方法、使用止痛药物等。三孔胸腔镜手术：单孔胸腔镜手术与三孔胸腔镜手术相比，摒弃了观察孔与副操作孔，单孔操作可减少因作切口对机体带来的创伤，故而患者术后更少发生急性疼痛，而三孔胸腔镜手术切口多，从多个孔置入操作器械，部分患者的肋间神经损伤相对严重，故而增加术后急性疼痛风险〔14〕。此外，三孔胸腔镜手术会增加对切口的摩擦与挤压，造成的刺激更大，故疼痛发生率高，且程度可能较为严重〔15〕。手术时间：手术时间对疼痛的影响目前已被证实，随着手术时间延长，疼痛程度加重〔16〕。因为手术时间越长，操作器械对切口的压迫程度越严重，胸腔镜摄像头压迫肋骨的时间越长，从而增加患者术后疼痛程度，导致急性疼痛的发生。对此建议，对于三孔胸腔镜手术治疗的患者及手术时间较长的患者，应重视患者术后急性疼痛的发生情况，有单孔操作条件的患者尽可能由有经验的医师主刀实施单孔胸腔镜手术，并在术中尽可能缩短手术时间。焦虑/抑郁：由于个人的生活环境、社会经历不同，个体对疼痛的感觉也有所不同，疼痛的评估有一定主观性，心理状态也被证实会影响疼痛〔17〕。去甲肾上腺素及5-羟色胺可减轻机体外周疼痛信号作用，而焦虑和抑郁会影响去甲肾上腺素及5-HT水平，从而增加外周疼痛信号，造成患者术后疼痛程度加重，诱发急性疼痛的发生〔18〕。对此建议，针对老年肺腺癌患者，电视胸腔镜术前、术后应积极评估患者的心理状态及情绪变化，针对焦虑、抑郁患者应实施积极的心理干预，以避免因负性情绪导致的激素水平异常变化，减少术后急性疼痛的发生。