符岸秋 郭泽霞 王芳 赵演 符燕萍

(三亚中心医院(海南省第三人民医院)1护理部，海南 三亚 572000；2心血管内科；3介入科)

急性心肌梗死(AMI)〔1〕临床上目前采用经皮冠状动脉介入治疗(PCI)为首选疗法。虽然该疗法使死亡率明显下降，但是如果AMI患者治疗不及时会给患者的身心及家庭带来很大的危害。随着现代医学模式的发展，国内医疗机构对于健康教育的关注点从传统的医疗为中心的模式逐步转变成为以患者为中心的自我管理教育模式〔2～4〕。问题导向式健康教育〔5,6〕是以解决问题为目标，要求医护人员以病人会出现的问题融入工作中，有意识、有计划的使用专业知识帮助患者解决已经出现的问题，并且可以及时预防患者可能出现的问题。另外，老年患者由于其生理身体条件和文化水平等原因，治疗和出院后康复过程中，家属的参与〔7〕可能对患者的康复有一定的促进作用。本研究将家属参与及问题导向式健康教育护理PCI术后冠心病患者的应用效果作为重点的研究对象，观察家属参与和问题导向式健康教育模式两个方面在护理老年急性心肌梗死患者的效果和价值。

1 资料和方法

1.1一般资料 选取2018年1月至2019年12月于三亚中心医院院心血管内科接受治疗的108例急性心肌梗死的老年患者为受试对象，住院期间经过PCI治疗和护理后达到出院条件，纳入标准：1)经过体格检查、影像学等检查确诊，且符合WHO的AMI诊断标准；2)年龄>60岁患者；3)意识清楚，生活能自理，患者及家属都同意参加本研究。排除标准：1)合并严重的心肺功能不全的患者，合并器质性器官病患者；2)伴有精神疾病或不能遵从医嘱者。本研究获得医院伦理委员会批准。按照随机数字法分为对照组和研究组各54例。两组一般临床资料比较均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般临床资料比较(n,n=54)

1.2干预方法 对照组入院后实施常规急诊护理和健康教育。急诊抢救护理：急诊护理人员根据家属病情描述判断病情，准备好相应急救工具和药品，到达现场后做好家属心理的安抚工作，使其保持安静，给予患者急诊护理。对患者的心率、血压、呼吸和脉搏等指标密切观察，急救车将其转运至冠心病重症监护室(CCU)抢救室后，CCU护理人员初步判断病情后并与医生确认手术时间。患者进入CCU后要求医护人员2 min之内给予吸氧，3 min内监测血氧浓度和血压，5 min内建立静脉通路，并观察心电图来判断病情。健康教育：于AMI急性期保证绝对卧床休息住院期间给予患者和家属冠心病知识介绍、PCI围手术期注意事项、PCI术后饮食、运动、医嘱服药及出院后的相关注意事项。护理人员于患者出院1个月和3个月后进行电话随访给予出院后康复中遇到的问题进行指导。研究组则在常规护理的基础上实施问题导向式健康教育方式对患者和家属进行冠心病相关知识的传递。主要形式包括：1)通过询问、评估等方式收集患者和家属关心和急需解决的问题。按照患者术前、术中、术后的注意事项等问题进行整理和归纳。2)整理和归纳相关问题后，对于问题进行分类和查询并收集相关资料，制作相应的易理解和图文并茂的教育手册。3)住院期间通过护理人员的知识宣教、家属发言讨论的形式对收集的问题进行学习和讨论，对于患者的康复提出建设性意见。比如：如何使患者处于接受治疗的最佳身心状态；患者在术后的运动时间，推荐饮食等内容。4)心理护理：护理人员关注患者的心理状态，与家属沟通，尽量合作消除患者的不良心态和情绪。5)不良反应护理：密切观察术后有无感染，出血等状况；指导冠心病再次发生的预防措施；注意保持大便通畅，且勿用力大便。6)出院后定期进行随访(一个月一次)，采用电话随访或者家庭随访，邀请家属陪伴患者参加医院或者社区举办的冠心病健康教育讲座，督促家属对于患者的关怀，必要情况下可到医院复诊。

1.3评价方法和观察指标

1.3.1生活质量评估 在出院前和出院后6个月后患者和家属来院随访复查，使用SF-36评估生活质量，包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情绪职能和精神健康等8个维度；自行评分，观察生活自理能力。分数越高，生活质量越好，测试一般需在15 min内完成。

1.3.2心理反应评估 于出院前和出院后6个月后，使用SDS和SAS进行心理反应评估及满意度的调查，可观察其心理反应及状态。

1.3.3治疗依从性评估 出院后6个月的来院随访复查时，根据Morisky问卷调查其出院后对于医嘱用药的依从性，记录研究组和对照组的评分，回答“是”为0分，“否”为1分，最后总分为5分者依从性好：1.你是否有忘记服药的经历？2.在过去的2 w内，你是否有一天或几天忘记服药？3.当你自觉症状有所改善时，是否停药？4.当你觉得症状加重或者出现其他症状时，是否曾停药？5.您是否觉得要坚持治疗计划有困难？

1.3.4患者及家属冠心病知识掌握度 出院后6个月来院随访复查时两组分别要填写三亚中心医院心血管内科设计的《冠心病知识评定调查表》，围绕7个维度进行考察，共47分。分别为：冠心病的危险因素、诱发因素、临床表现、治疗方法、药物知识，饮食管理、运动管理等方面。选择“是”和“否”为选项进行计分，回答正确的条目计1分，回答错误计0分。总分0～47分，分数越高代表其对于冠心病的知识掌握程度越好，家属与患者可以共同作答。

1.4统计学分析 采用SPSS22.0软件进行t、χ2检验。

2 结 果

2.1两组生活质量评估比较 两组出院后6个月的随访复查中，研究组进行家庭参与的问题导向式健康的生活质量的8个维度的得分明显优于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组出院前和出院后SF得分比较分，n=54)

2.2两组心理评估、患者满意度比较 两组分别在出院前和出院后6个月的随访复查中进行心理评估，研究组由于采用问题导向式健康教育，注意病人的心理护理，出院后由于随访需要家属的积极参与注意其心理健康状态和评估，及时有针对性地进行解决心理问题。出院6个月后，研究组SDS评分及SAS评分均明显高于对照组(均P<0.001)；研究组满意度明显高于对照组(P<0.001)。见表3。

表3 两组心理评估、患者满意度比较分，n=54)

2.3两组服药依从性评估 老年心肌梗死的患者进行PCI术后，需要严格按照医嘱进行服药，会影响到患者的康复效果，经过对患者的健康教育可以提升治疗的依从性。出院6个月后的随访复查时对患者服药依从性进行调查，研究组平均得分为4.54分，而对照组的平均得分为3.57分，两组差异有统计学意义(P<0.001)，见表4。

表4 两组服药依从性比较(n,n=54)

2.4两组患者及家属对于冠心病知识掌握得分比较 研究组知识掌握度在各个维度得分均明显低于对照组(均P<0.001)，见表5。

表5 两组患者及家属对于冠心病知识掌握得分比较分)

3 讨 论

AMI的突发性极高，患者发病后会出现持久、剧烈的疼痛，严重者可引发心力衰竭、休克心律失常等，对患者的生命会造成严重的威胁。如果不能及时抢救，十分容易引发病人死亡。因此短时间内的及时抢救可以降低死亡率并提高救治成功率〔8，9〕。护理的关键步骤主要为反应时间，急救措施，急救护理要求具备一定的高效性和精确性，可最大程度上挽救患者的生命，并且改善患者的预后。

老年患者在发病过程中由于剧烈的疼痛和担心康复问题而存在焦虑和恐惧等心理问题，且由于其生理年龄等特点，患者对于疾病的认知不充分，较其他人群会出现用药依从性差，会在急性恢复期时期由于情绪激动，饮食或其他诱因等诱发心律失常及心力衰竭等〔10，11〕。因此，在护理干预及健康教育促进康复的过程中，家属的参与显得尤为重要，不仅可以帮助患者进行有效的健康教育来指导生活方式和心理护理，而且可以及时与医护人员联系，减轻患者本人的精神压力，从而达到巩固治疗和预防复发的效果，帮助病人提高生活质量〔12，13〕。

常规健康教育主要以工作人员负责完成宣传、告知等义务，患者和家属以被动的形式接受健康教育，在一定程度上可以缓解病人乃至家属对于疾病的焦虑和其他负面情绪。但医护人员所宣讲的内容可能并非是家属和患者关注的内容，而且被动的宣教方式，学习效率较低且落实完成的效率较差。而问题导向式健康教育可以调动患者和家属的学习积极性，且提高发现问题和解决问题的能力，也加强了医患之间的沟通和交流，促进信任感〔14，15〕。可把健康教育的内容合理的运用于住院护理和出院的日常生活中，也使医护人员在实践中总结出来的各类问题更好使用到后续的护理工作中。