霍绮雯 谭峰 刘亚丽 王海侨

(佛山市中医院脑病科，广东 佛山 528000)

帕金森病为临床常见神经系统变性疾病，患者常伴有肌强直、姿势不稳、震颤、运动迟缓等临床症状，老年为该病主要发病群体〔1〕。中脑黑质多巴胺能神经元的变性死亡为主要病理改变，氧化应激、遗传、老龄化和环境等因素都会引起帕金森病。临床研究证实，帕金森综合征不仅伴有明显运动症状，还会出现认知功能障碍、自主神经障碍、精神行为异常、感觉异常、睡眠障碍等非运动性症状〔2〕。非运动症状的出现不仅会对患者运动功能产生影响，同时会对患者日常生活质量产生不利影响。高频重复经颅磁刺激在帕金森病临床治疗中具有较大意义，能够对运动皮质兴奋性调节，对运动功能改善具有重要作用〔3〕。高频重复经颅磁刺激治疗基础上联合神经肌肉电刺激治疗效果更明显。本研究拟探究高频重复经颅磁刺激联合神经肌肉电刺激治疗对老年帕金森病患者UPDRS运动评分的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月至2020年1月佛山市中医院收治的94例老年帕金森病患者。纳入标准〔4〕：①符合帕金森病诊断标准，且经影像学诊断确诊排除其他脑部器质性病变；②可配合临床治疗和治疗后随访者；③接受多巴制剂长时间治疗，出现异动证、治疗有效率降低者；④年龄>65岁者；⑤临床资料完善，签署知情同意书。排除标准〔5〕：①对治疗方法不耐受者；②帕金森叠加综合征或中毒性、脑积水、外伤性、血管性、肿瘤性、药源性等帕金森综合征者；③系统性疾病失代偿期者；④异常脑白质病变、纹状体钙化、纹状体腔隙性梗死者。将患者随机分为两组各47例，研究组男26例，女21例，病程1～10年，平均(5.1±1.2)年，年龄65～80岁，平均(71.6±1.4)岁；对照组男25例，女22例，病程1～10年，平均(5.2±1.1)年，年龄65～80岁，平均(71.4±1.5)岁。本研究经我院伦理会审批通过，两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 对照组应用高频重复经颅磁刺激治疗，由经过培训的康复技师完成。使用南京韦思公司生产的经颅磁刺激仪，型号为Magneuro60，所有患者使用“8”字形线圈。嘱患者安静卧床，保持心情放松，全身肌肉处于松弛状态，治疗前向患者说明治疗的过程和注意事项，使患者充分配合以取得最佳疗效，同时告知患者手指不能刻意活动。线圈的中心位置放在患者左侧头部F3区，然后给予刺激，刺激强度应从小开始，观察引起右手拇指最大运动时的值，这时即为运动阈值。确定运动阈值后设置治疗参数，设置结束后再开始治疗。治疗过程中如患者出现不适感，可适当降低刺激强度。刺激参数：选取患侧肢体对侧运动区为刺激部位，经颅磁刺激频率为10 Hz，强度为110%运动阈值。每个序列间隔时间30 s，每序列连续刺激5 s，治疗总时间为20 min，1次/d，14 d为1个疗程。

研究组在对照组基础上应用神经肌肉电刺激治疗，治疗仪有两个通道，每个通道分别有两枚电极，在甲状上切迹上方的颈中线两侧放上通道2电极，在舌骨上方颈中线两侧放上通道1电极。采用双向方波，设置波宽700 ms，刺激强度7～10 mA，波幅0～25 mA，固定频率范围30～80 Hz，交替或同时增加两个通道。叮嘱患者连续反馈，如果进行吞咽动作时伴有明显肌肉收缩，说明收缩力度合适，1次/d，20 min/次，患者接受连续2 w治疗〔6，7〕。

1.3观察指标 (1)两组治疗效果与症状改善积分对比，无效：经治疗患者临床症状没有明显改善，甚至进一步加重，或汉密尔顿抑郁量表(HAMD)与汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分降低<60%；有效：经治疗，患者临床症状明显改善，HAMD与HAMA评分降低60%～75%；显效：经治疗，患者临床症状消失，HAMD与HAMA评分降低>75%。有效率=显效+有效例数)/总例数，有效率越高，治疗效果越显著。应用5级评分法根据症状轻重依次计0～4分，极重度(4分)：不能忍受，严重干扰正常生活，重度(3分)：无法忍受，对正常生活产生影响；中度(2分)：可忍受，伴明显症状；轻度(1分)：较易忍受，伴轻微症状〔8〕；无症状(0分)：对患者生活无任何影响。(2)两组帕金森病评价量表(UPDRS)评分对比，依据UPDRS记录运动功能(UPDRSⅢ部分)、精神行为和情绪(UPDRSⅠ部分)、日常生活活动能力(ADL，UPDRSⅡ部分)和总评分。各项总分为4分，各项分数和代表UPDRS总分。(3)两组HAMD与HAMA评分对比，应用HAMD评价患者抑郁情绪，无抑郁：<7分；可能抑郁：7～17分；中度或轻度抑郁：18～24分；严重抑郁：>24分〔9〕。应用HAMA对患者焦虑情绪进行评价，无焦虑：<7分；可能焦虑：7～13分；明显焦虑：≥14分；严重焦虑：15～21分。分数越低，焦虑抑郁程度越低。(4)两组睡眠质量评分对比，包括白天功能、睡眠质量、安眠药物、入睡时间、睡眠障碍、睡眠时间、睡眠效率7个条目，每个条目0～3分。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1两组治疗效果与症状积分改善对比 与对照组比较，研究组治疗有效率更高，治疗后症状积分改善更明显(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗效果与症状积分改善对比〔n(%),n=47〕

2.2两组治疗前后UPDRS评分对比 治疗前，两组UPDRS评分差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，治疗后研究组UPDRS总评分及UPDRSⅠ、Ⅱ、Ⅲ评分更低(P<0.05)，见表2。

表2 两组UPDRS评分对比(分，

2.3两组治疗前后HAMD与HAMA评分对比 治疗前，两组HAMD、HAMA评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后与对照组比较，研究组均降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组HAMD与HAMA评分对比(分，

2.4两组治疗前后睡眠质量评分对比 治疗前，两组白天功能、睡眠质量、安眠药物、入睡时间、睡眠障碍、睡眠时间、睡眠效率评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后与对照组比较，研究组各评分更低(P<0.05)，见表4。

表4 两组治疗前后睡眠质量评分对比(分，

3 讨 论

帕金森病患者会伴有明显感觉、自主神经功能及神经精神异常等临床症状，该病临床表现具有多样性，当前临床对其发病机制没有明确说法，增加了治疗难度〔10〕。患者发病早期伴有明显非运动性症状，疲劳、抑郁和睡眠障碍是降低生活质量的主要原因，其中主要预测因素为焦虑等不良情绪。

临床对帕金森病患者进行高频重复经颅磁刺激治疗效果理想，可对电位各指标和四肢运动功能有效改善，能够提高患者认知功能〔11〕。高频重复经颅磁刺激治疗在对神经元活动和区域兴奋性改善基础上，能够与兴奋性跨突触传递相连接，调节皮质下区域和远距离皮质功能。对患者进行高频重复经颅磁刺激治疗后，可对波幅增强，有利于潜伏期缩短，提高患者认知功能，该治疗方法的主要作用原理为磁刺激会对5-羟色胺、脑源性神经营养因子、多巴胺、谷氨酸等表达进行调节〔12〕。在高频重复经颅磁刺激治疗基础上对患者进行神经肌肉电刺激治疗，可进一步提高治疗有效率，该治疗方法主要对丘脑腹中间核等靶点进行治疗，不会对患者机体产生损伤，可根据患者具体临床症状调整参数，治疗针对性较高。虽然当前对神经肌肉电刺激治疗机制没有明确了解，但该方法治疗有效率相对较高，可恢复基底节运动环路控制功能，改善患者运动功能〔13〕。本研究结果表明，高频重复经颅磁刺激治疗能够对脑血流量调节，对脑组织血液循环和皮质兴奋性调节具有非常高的应用价值。高频重复经颅磁刺激治疗还可对儿茶酚胺代谢调节，使得同侧尾状核周围和内源性多巴胺释放量增加，可对神经系统多巴胺分解有效抑制〔14〕。在高频重复经颅磁刺激治疗基础上进行神经肌肉电刺激治疗，有利于患者运动功能改善，可提高患者睡眠质量，进一步提高生活质量〔15〕。

本研究结果表明，在高频重复经颅磁刺激基础上进行神经肌肉电刺激，可有效改善临床治疗有效率，改善临床症状，促进病情恢复。帕金森病患者发病群体主要为老年人，认知功能相对较弱，由于疾病发病较急，且危害性较大，患者常会伴有焦虑和抑郁不良情绪，不利于患者临床治疗。对患者进行高频重复经颅磁刺激联合神经肌肉电刺激可有效改善。本研究结果表明，高频重复经颅磁刺激治疗中的磁刺激能够改变皮质兴奋性，可调节患者情绪，避免负面情绪对治疗效果的影响。在该治疗基础上联合神经肌肉电刺激治疗，效果更明显。

综上，老年帕金森病患者进行高频重复经颅磁刺激联合神经肌肉电刺激治疗，效果理想，可改善临床症状，缓解不良情绪，提高睡眠质量，具有较高临床应用价值。