刘伟 雷雨

(武汉市精神卫生中心，湖北 武汉 430000)

急性脑卒中后精神障碍多发于急性期，可增加临床治护难度，不利于患者功能康复，降低其生活质量〔1，2〕。

因此，临床针对脑卒中后精神障碍患者需选择安全、有效的治疗方案显得十分重要。氯氮平常用于精神障碍的治疗，对急性器质性精神障碍同样具有较佳疗效，能有效控制阳性及阴性精神症状，安全性良好〔3〕。无抽搐电休克治疗(MECT)是目前治疗精神障碍常用的快速、有效、安全的物理疗法，可明显减轻患者因术中肌强直、肌颤所致术后肌痛，增加患者舒适度和接受度〔4〕。但是，临床对于MECT治疗急性器质性精神障碍的报道相对较少。本研究旨在探讨氯氮平联合MECT对精神患者神经功能缺损量表(NIHSS)评分和生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料 2015年8月至2018年8月在武汉市精神卫生中心收治的急性脑卒中后阳性精神障碍患者124例。纳入标准：符合1995年全国第4次脑血管病学术会议制定的脑血管病的诊断标准〔5〕，经颅脑CT、磁共振成像(MRI)或(和)脑血管造影检查确诊者；《中国精神障碍分类与诊断标准》〔6〕关于阳性精神障碍的诊断标准，临床表现为幻觉、妄想、异常兴奋等症状者；年龄50～70岁；病程1～3个月；本次发病期内初次接受MECT治疗者；均经1 w清洗期后再纳入研究者；排除标准：既往精神障碍史或阳性家族史者；精神发育迟滞者；严重认知障碍或失语者；其他器质性疾病伴发精神障碍者；严重躯体疾病者；骨折患者；物质滥用者；对本研究MECT治疗和相关药物治疗存在禁忌证者；过敏体质者。将124例患者随机分为对照组和观察组各62例。两组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组基线资料对比(n,n=62)

1.3观察指标 ①精神障碍评估：于治疗前及治疗12 w后，应用简明精神病量表(BPRS)〔7〕和简易精神状态检查量表(MMSE)〔8〕评估两组精神障碍情况。BPRS共18项条目，总分为126分，得分越高，患者精神障碍病情越严重；MMSE涉及定向感、注意力与计算力、记忆力、回忆力、语言及视空间能力共5个维度，30分制，得分越高，表示患者的认知功能越良好。②临床疗效〔9〕：两组临床疗效依据BPRS评分和及MMSE评分改善率进行评估，分为显效(临床症状基本消失，BPRS及MMSE评分改善率≥75%)、有效(临床症状得以缓解，BPRS及MMSE评分改善率≥50%)及无效(临床症状未见明显缓解甚至加重，BPRS及MMSE评分改善率<50%)共3个等级，记录两组临床总有效率，总有效率=〔(显效+有效)/无效×100%〕。③神经功能缺损评估：于治疗前及治疗12 w后，分别采用美国国立卫生研究院神经功能缺损量表(NIHSS)〔1〕和日常生活活动能力(ADL)量表〔10〕对两组患者进行评估。NIHSS评分在0～5分、6～13分和≥14分依次表示轻、中及重度神经功能缺损，得分越高，表示患者脑卒中后神经功能缺损程度越严重；ADL评分采用改良Barthel指数(MBI)进行评估，内容涉及进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯共10项内容，总分值为100分，得分越高，表示患者的ADL越佳。④生活质量：于治疗前及治疗12 w后，依照脑卒中专用生活质量量表(SS-QOL)〔11〕评定两组患者的生活质量，包括情绪、性格、语言、视觉、运动、体能、家庭活动、自理能力、上肢功能、思维能力、社会活动和工作能力共12个方面，49个条目，分值245分，得分越高，说明患者的生活质量越良好。⑤不良反应：治疗期间，定期检测两组血常规、尿常规、肝肾功能等检测，观察并记录不良反应病例。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件t检验、χ2检验、秩和检验法。

2 结 果

2.1两组治疗前后精神障碍改善情况比较 治疗后，两组BPRS评分显著降低(P<0.05)，MMSE评分显著增高(P<0.05)，观察组变化幅度显著大于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后的BPRS和MMSE 评分比较分)

2.2两组临床疗效比较 观察组临床总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组临床疗效比较〔n(%),n=62〕

2.3两组治疗前后神经功能改善情况比较 治疗后，两组NIHSS评分显著降低(P<0.05)，ADL评分显著增高(P<0.05)，观察组变化幅度显著大于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后NIHSS和ADL 评分比较分)

2.4两组治疗前后生活质量比较 治疗后，两组SS-QOL评分显著增加(P<0.05)，观察组上升幅度显著大于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组治疗前后SS-QOL评分比较分)

2.5两组不良反应情况比较 观察组出现睡眠增多2例，口干1例，对照组出现恶心呕吐1例，头痛2例，白细胞减少1例，两组停药后症状均得以改善；观察组和对照组的不良反应总发生率分别为4.84%和6.45%，差异无统计学意义(连续矫正χ2=0.000，P=1.000)。

3 讨 论

脑卒中后精神障碍病变部位多发于颞叶、额叶区域或其邻近区域，以抑郁最为常见，而部分患者可出现幻觉、异常兴奋、狂躁、妄想等阳性精神症状，一般较难自愈，可增加护理和家庭照顾者负担，阻碍患者康复进度，不利于其预后和归转〔1〕。脑卒中后阳性精神障碍的病发机制尚不十分明确，可能与脑缺血、缺氧、脑功能失调、脑细胞损伤、脑组织代谢紊乱及脑水肿等关系紧密。国内外学者对脑卒中后阴性精神障碍如抑郁、焦虑等报道较多，而对阳性精神障碍的报道相对少见〔13〕。临床针对阳性精神症状的治疗多以利培酮、乃静等传统抗精神病药物为主，但上述药物存在较强毒副反应，临床应用安全性不佳。作为非典型抗精神病药的氯氮平，可对脑内中前额叶皮质区5-羟色胺(HT)受体、多巴胺D2受体产生高度亲和力，对其产生较强拮抗作用，促进有效改善阳性精神症状，同时，还可具有抗胆碱(M1)、抗组胺(H1)作用，锥体外系反应发生率极低，临床应用安全性较高〔13〕。王晓良等〔14〕研究认为，氯氮平血药浓度个体差异较大，存在代谢综合征风险，不同患者会表现出的不同疗效和不良反应。有研究表明，将氯氮平联合MECT治疗是一种较佳的增效策略，可有效减轻患者痛苦体验，增加其治疗依从性和耐受性〔15〕。传统电休克治疗的基本原理是在患者清醒意识状态下，通过适量、短暂的电流刺激作用于大脑皮层，引发广泛脑电发放，造成患者短暂意识丧失和全身抽搐，从而达到抗精神病的效果〔16〕。但是，传统电休克治疗极易导致患者骨折、心脑血管意外等不良事件发生，对其精神和躯体造成痛苦。MECT是基于传统电休克治疗将麻醉剂和肌松剂进行有效结合，通过短暂、快速的麻醉效应，可减轻患者电击治疗时的应激反应，利于其自主呼吸和血流动力学稳定，能有效减轻术中肌强直、肌颤和术后肌痛，提高患者治疗舒适度，减少电击治疗并发症发生，应用于精神障碍治疗疗效确切〔16，17〕。本研究结果表明氯氮平联合MECT可明显改善脑卒中后阳性精神障碍患者的精神症状，疗效确切，与张月英等〔18〕报道结果相似。

大多数学者认为，精神功能缺损严重程度与脑卒中后精神障碍关系密切，躯体功能丧失是造成情绪障碍的重要原因之一。分析原因，脑组织受损病灶面积扩大，可直接影响神经调质和神经递质，不利于中枢神经系统良好调节，致使患者心理状态调节能力下降，从而引发精神障碍〔19〕。本研究结果提示氯氮平联合MECT治疗可改善急性脑卒中后阳性精神症状患者的精神功能缺损，提高患者的生活质量，氯氮平联合MECT治疗安全性良好。