张涵亮 徐红岩 唐子斌

(吉林省武警总队医院 1药剂科，130052；2护理部)

重症肺炎是呼吸科常见的一种危重疾病，具有发病急、进展快的特点，若不能及时治疗可引起患者死亡。老年人由于机体功能衰退、免疫力低下，机体各脏器均出现不同程度衰退，一旦合并重症肺炎就有很高的病死率〔1〕。老年重症肺炎本身的呼吸力学指标如换气功能、氧分压水平均低于其他年龄段患者，针对此类患者常采取机械通气的治疗方式，可以很好纠正患者机体缺氧情况，促进呼吸无力情况的恢复，然而常规机械通气却容易引起气压伤、人机对抗等并发症，且疗效也较一般，因此在治疗过程仍需给予必要药物辅助以获得良好的治疗效果及预后，以缩短通气时间及提高撤机率〔2〕。在既往临床中多采取抗菌药物辅助治疗老年重症肺炎患者，虽然可改善患者炎症反应及促进氧合功能的提高，但整体疗效不甚满意。依替米星是一种新的半合成水溶性抗生素，具有快速杀菌作用，同常规抗菌药物协同可发挥长效的抗菌效果〔3〕。本研究旨在探讨依替米星结合其他抗菌药对老年重症肺炎患者呼吸力学、血气指标及细胞因子水平的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1月至2020年4月吉林省武警总队医院收治的70例老年重症肺炎患者。按照随机数字表法分为两组，实验组35例，男20例，女15例；年龄61～84岁，平均(72.12±1.52)岁；病程2～12年，平均(7.12±1.24)年。对照组35例，男21例，女14例；年龄62～85岁，平均(71.96±1.49)岁；病程2～12年，平均(7.18±1.25)年。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：(1)均符合《实用内科学》〔4〕中的相关诊断标准；(2)年龄≥60周岁，具备正常意识与沟通交流能力；(3)无机械通气禁忌及抗生素用药禁忌；(4)本次研究征得患者本人或家属的知情同意，同时本研究也经医院医学伦理委员会批准同意。排除标准：(1)严重的心、肝、肾等器官衰竭者；(2)合并恶性肿瘤疾病、自身免疫疾病者；(3)无法耐受本研究所用药物者；(4)依从性差或中途退出治疗者。

1.3治疗方法 两组均给予常规治疗，主要是针对原发病因进行干预，进行心电监护、补液及维持水电解质平衡，且进行肠内/外营养支持。予以患者有创机械通气治疗，使用德国西门子Servo-i呼吸机，使用同步间歇指令通气+压力支持通气模式治疗，设定呼吸频率为5～20次/min，潮气量7～10 ml/kg，可每隔8 h进行一次动脉血气分析，结合血气结果对呼吸机参数进行适当调整。

在常规治疗基础上，对照组应用亚胺培南西司他丁钠(杭州默沙东制药有限公司，国药准字J20130123，规格500 mg/瓶)治疗，主要取2 g药物加入200 ml 5%～10%葡萄糖为溶剂，制为5 mg/ml液体，以缓慢滴入方式给药，2次/d，7 d为1个疗程，持续治疗2个疗程。实验组采取依替米星联合抗菌治疗方式，主要是将0.15 g硫酸依替米星(杭州爱大制药有限公司，国药准字H19991179，规格100 mg)用100 ml氯化钠注射液/5%葡萄糖注射液稀释，采取静脉滴注的用药方式，1次/d；抗菌治疗主要是采用注射用头孢他啶(齐鲁制药有限公司，国药准字H20013075，规格1 g)治疗，将2 g注射用头孢他啶混合100 ml 5%的葡萄糖溶液中进行静脉滴注，2次/d。7 d为1个疗程，持续治疗2个疗程。

1.4观察指标 (1)疗效评价标准。显效：咳嗽、呼吸困难等症状均消失，实验室检查白细胞与粒细胞均恢复正常水平；有效：症状有所缓解，实验室指标改善但并未恢复到正常值；无效：症状及实验室指标未见改变。总有效率=显效率+有效率。(2)治疗前后观察两组呼吸力学指标变化，包括气道峰压(PIP)、呼吸做功(WOB)与肺动态顺应性(Cdyn)。(3)比较两组治疗前后动脉血气指标变化情况，具体应用血气分析仪检测动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)及血氧饱和度(SaO2)。(4)对比治疗前后细胞因子水平变化，主要采集患者空腹静脉血液，离心分离血清，应用酶联免疫吸附试验测定干扰素(INF)-γ、白细胞介素(IL)-6、IL-4、IL-10、IL-17及转化生长因子(TGF)-β。

1.5统计学方法 应用SPSS21.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组临床疗效比较 实验组总有效率高于对照组，有统计学差异(P=0.040)，见表1。

表1 两组临床疗效比较〔n(%),n=35〕

2.2两组治疗前后呼吸力学指标比较 治疗前，两组PIP、WOB、Cdyn水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后实验组PIP、WOB水平显著低于对照组(P<0.001)，Cdyn水平显著高于对照组(P<0.001)，见表2。

表2 两组治疗前后呼吸力学指标比较

2.3两组治疗前后血气指标比较 治疗前，两组PaO2、PaCO2、SaO2水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后实验组PaO2、SaO2显著高于对照组(P<0.001)，PaCO2显著低于对照组(P<0.001)，见表3。

表3 两组治疗前后血气指标比较

2.4两组治疗前后细胞因子水平比较 治疗前，两组INF-γ、IL-6、IL-17、IL-4、IL-10、TGF-β水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后实验组INF-γ、IL-6、IL-17水平显著低于对照组(P<0.001)，IL-4、IL-10、TGF-β水平显著高于对照组(P<0.001)，见表4。

表4 两组治疗前后细胞因子水平比较

3 讨 论

老年重症肺炎一般应用机械通气治疗，以此改善患者肺通气情况及动脉血气指标，但在通气的基础上，应用适当的药物辅助非常重要，主要经抗菌药物的应用进一步控制感染，促进疾病转归〔5～7〕。

本研究结果表明在常规机械通气治疗的基础上应用依替米星联合抗菌药物治疗可提高治疗效果。在实际治疗上，对照组使用的是亚胺培南西司他丁钠，该药物属于一种内酰胺类抗生素，主要成分为亚胺培南、西司他丁钠，药物配合可有一定抗菌效果。而实验组治疗过程采取依替米星联合头孢他啶，其中依替米星是一种半合成水溶性抗生素，对多种病原菌有良好抗菌作用，头孢他啶对肺炎杆菌等肠杆菌的抗菌活性好，联合用药可发挥良好协同作用，提升抗菌效果，且用药安全性也高，使得治疗效果提升〔8〕。

本研究结果提示依替米星联合抗菌药物治疗老年重症肺炎可更好地改善患者呼吸力学指标。重症肺炎患者肺组织炎性损伤，加至气道炎性黏液分泌物增多，使得PIP、WOB显著升高，而因肺泡表面活性物质合成降低及肺顺应性降低，Cdyn显著降低，但随着合理治疗方式的使用使得以上指标可显著好转〔9～11〕。同时本研究结果表明依替米星联合抗菌药物用于老年重症肺炎的治疗，可有效改善呼吸力学指标，改善缺氧状况，促进患者病情转归。本研究结果还提示依替米星联合抗菌药物治疗老年重症肺炎对促进患者预后转归发挥重要作用。对于重症肺炎患者，Th17、Treg细胞因子水平失衡在肺炎发生发展中起到关键作用，其中Th17属于辅助性T淋巴细胞，Treg属于调节性T淋巴细胞，两者保持动态平衡〔12，13〕。Th17可分泌INF-γ、IL-6、IL-17等促炎性细胞因子，能引起肺组织毛细血管通透性的增加，使得血管内皮损伤及加重肺间质水肿，引起肺萎缩塌陷；Treg可合成分泌IL-4、IL-10、TGF-β等抗炎细胞因子，重症肺炎因感染原因造成Th17、Treg细胞因子的分泌失衡，通过对两种失衡的调节达到控制炎症的目的〔14～17〕。

综上，针对老年重症肺炎患者，采取依替米星联合抗菌药物治疗可取得良好治疗效果，明显改善患者呼吸力学指标、动脉血气指标，抑制Th17细胞炎症因子释放及促进Treg细胞抗炎细胞因子的释放，促进临床症状的缓解及疾病转归。