王莎 郝利霞 张琰 李一贤

(内蒙古医科大学附属医院康复科，内蒙古 呼和浩特 010000)

阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)是脑梗死(CI)常见并发症，相关数据调查显示，50%～75%的CI患者可能会发生OSA，且并发OSA的CI患者5年病死率高于25%，威胁患者生命安全〔1〕。目前，无创正压通气是治疗CI合并OSA的首选方法，可减少呼吸睡眠暂停次数，改善患者意识状况，降低CI复发率，但该治疗方式需终身治疗，且无法阻滞疾病进展，仍需辅以其他治疗方法，以提高患者整体获益〔2〕。研究显示，CI并发OSA的主要机制可能为口咽解剖学结构及功能异常，而该机制可作为CI合并OSA患者治疗新思路〔3〕。呼吸训练、口肌生物反馈训练是改善通气功能常用康复技术，其中呼吸训练还可改善患者呼吸及发声，而口肌生物反馈训练属于抗阻运动，可改善患者吞咽功能障碍〔4，5〕。两种康复技术在临床均有广泛应用，但联合治疗用于老年CI合并OSA的相关研究较少。本研究拟分析呼吸训练联合口肌生物反馈训练在治疗老年CI合并OSA患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取内蒙古医科大学附属医院2017年2月至2019年2月收治的30例老年CI合并OSA患者，经本院医学伦理委员会同意，依随机数字表法分为A组和B组各30例。A组男16例，女14例；年龄64～81岁，平均(70.52±1.24)岁；体重指数(BMI)17.5～24.9 kg/m2，平均(20.25±0.54)kg/m2；梗死类型：单灶22例，多灶8例。B组男17例，女13例；年龄64～81岁，平均(70.43±1.18)岁；BMI 17.1～24.8 kg/m2，平均(20.23±0.55)kg/m2；梗死类型：单灶21例，多灶9例。两组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2入选标准 纳入标准：所有患者符合相关标准〔6〕中CI诊断标准，且经多导睡眠监测诊断为OSA；脑卒中均为首次发病，且发病12 w内并发OSA；精神正常，可配合研究；均知情同意本研究。排除标准：合并鼻部或咽部疾病，如鼻甲肥大、颌骨异常等；合并感染性疾病；合并心、肝、肾等重要脏器病变；慢性失眠或抑郁者；吞咽功能障碍。

1.3方法 两组均接受他汀类药物降脂、纠正水电解质紊乱、脱水降颅内压等神经内科对症治疗，并行无创正压通气治疗，于患者每晚睡前将呼吸机(苏州鱼跃医疗科技有限公司，型号：YH-725)鼻面罩连接于面部，每晚治疗时间≥4 h。

1.3.1A组 于常规治疗基础上行呼吸训练，训练前由治疗医师向患者及家属讲解训练目的及意义，促使其积极配合训练，同时指导患者面向镜子，观察自身呼吸肌活动情况，便于其了解自身情况，并正确训练；训练内容共4项：①缩唇呼吸：根据患者病情指导其选坐位或站位，嘱咐其放松身体，将双手至于腹部；训练时闭紧嘴巴，用鼻子进行呼吸，开始吸气与呼吸时间比为1∶2，逐步减慢至1∶4，注意呼气时需平稳、缓慢，8～10次/d，15～20 min/次。②腹式呼吸：指导患者取仰卧位，嘱咐其膝关节、髋关节微屈曲，并将一只手放在腹部，另一只手放在上胸部；治疗医师需根据患者斜角肌收缩情况决定呼吸类型及节律，开始时缓慢呼吸，待医师发出吸气指令时，患者需将放在腹部的手往上轻抬，呼气结束后则由医师快速震动、伸张其膈肌，以使呼吸机收缩，5～10 min/次。③辅助呼吸：指导患者取仰卧位，治疗医师将双手放在其胸廓锁骨下方或下胸廓肋弓处，根据患者呼吸节奏，在其呼气时根据呼气运动方向适当压迫胸廓，并逐渐增大压迫力度；在患者吸气时让其胸廓自然解除压迫，5～10 min/次。④胸廓放松：包括肋间肌松动、胸廓松动两个方面，肋间肌松动时治疗医师一只手需放在患者肋骨下方，另一只手放在邻近肋骨处，在患者呼气时捻揉肋骨，吸气时解除压迫，逐一伸张下部肋骨至上部肋骨肋间肌；胸廓松动时治疗医师需将一只手放在患者肩下方，另一只手放在骨盆处，在患者呼气时捻揉胸廓，5～10 min/次；所有训练项目1次/d，每周训练5 d，治疗周期为6 w。

1.3.2B组 于常规治疗基础上行呼吸训练联合口肌生物反馈训练，呼吸训练内容、时间、次数均与A组一致；口肌生物反馈训练前治疗医师需先检查患者唇肌与舌肌挤压力，并将测定压力值的50%作为开始训练值；训练内容共4项：①唇肌：舌泡放于患者唇齿中间唇角往内1 cm左右位置，嘱咐其用嘴唇挤压舌泡；②舌肌：转移舌泡至患者舌面上，指导其将舌泡往上颚用力推顶；③颊肌：转移舌泡至患者唇齿中间唇角往内3 cm左右位置，嘱咐其用脸颊用力挤压舌泡；④耐力：嘱咐患者用力挤压舌泡，待系统自动提醒挤压力达标时(达标值为设定峰值1/2)，要求患者保持该压力持续挤压舌泡，此项训练舌肌与唇肌均需多次挤压舌泡(不少于10次)；3次/d，每周共训练5 d，治疗周期为6 w。

1.4观察指标 (1)呼吸暂停低通气指数(AHI)：于治疗前、治疗6 w记录多导睡眠检测仪中AHI。(2)嗜睡情况：于治疗前、治疗6 w，采用Epworth嗜睡量表(ESS)〔7〕评估两组睡眠情况，量表包括8个条目，各条目均采用4级评分法(从不打瞌睡～很可能打瞌睡分别计0～3分)，满分24分，得分越高提示嗜睡越严重。(3)同型半胱氨酸(Hcy)：于治疗前、治疗6 w，在患者空腹状态下，取其肘部静脉血5 ml，以4 000 r/min离心10 min，取血清采用酶联免疫吸附试验测定Hcy水平。(4)认知功能：于治疗前、治疗6 w，采用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)〔8〕评判两组认知功能，量表包括执行功能、语言、抽象思维、注意与集中、计算、视结构技能、定向力、记忆8个认知领域，量表总分30分，得分越高提示认知功能越好。

1.5统计学方法 采用SPSS23.0软件进行Shapiro-Wilk正态分布检验、t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组治疗前后AHI比较 两组治疗前AHI差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗6 w均低于治疗前，且B组AHI低于A组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 两组治疗前后AHI比较次/h，n=30)

2.2两组治疗前后嗜睡情况比较 两组治疗前ESS评分差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗6 w均低于治疗前，且B组低于A组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 两组治疗前后嗜睡情况ESS评分比较分,n=30)

2.3两组治疗前后Hcy水平比较 两组治疗前Hcy水平差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗6 w均低于治疗前，且B组低于A组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表3。

表3 两组治疗前后Hcy水平比较

2.4两组治疗前后认知功能比较 两组治疗前MoCA评分差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗6 w均高于治疗前，且B组MoCA高于A组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表4。

表4 两组治疗前后认知功能MoCA评分 比较分,n=30)

3 讨 论

研究显示，OSA是诱发CI的危险因素，可促进CI发生，而CI患者并发OSA可能会加重梗死病情，影响神经功能恢复，且可能会引发心脑血管事件〔9〕。Hobzova等〔10〕研究发现，OSA可损伤血管内皮细胞，诱发低血氧症等多种机制损伤CI患者认知功能，降低患者生活质量。因此，寻求老年CI并发OSA患者有效的治疗方式，对提高整体获益，改善患者生存质量意义重大。

CI发生后皮质脑干受损，可能会导致其所支配肌肉张力发生改变，影响口咽部结构，造成双侧呼吸肌弛缓或痉挛，继而引发OSA，而缓解呼吸肌弛缓及痉挛，对遏制疾病进展尤为重要〔11〕。呼吸训练是肺康复的重要训练内容，该训练通过调控呼吸频率，可减少氧气及能量消耗，增强呼吸肌功能；同时缩唇呼吸、腹式呼吸、辅助呼吸、胸廓放松等多种项目联合训练，可改善患者口咽部肌张力及呼吸功能，降低气道阻力，缓解呼吸肌弛缓及痉挛〔12〕。研究表明，呼吸肌张力变化可能与吞咽功能存在一定关系，且同时改善呼吸肌张力、吞咽功能更利于提高呼吸功能，减轻疾病症状〔13〕。口肌生物反馈训练是锻炼CI患者唇肌、舌肌新型主动式抗阻训练方法，该方法不仅可增强唇肌与舌肌肌力，还可提高舌骨上肌群肌力，继而可改善口咽部肌活力，改善CI患者吞咽功能〔14〕。结合呼吸训练、口肌生物反馈训练作用机制猜测，将两种训练方法联合用于老年CI合并OSA患者治疗中，可有效减轻呼吸睡眠暂停程度，改善患者嗜睡情况。本研究结果提示呼吸训练联合口肌生物反馈训练治疗老年CI合并OSA患者更利于降低AHI，改善嗜睡情况。

Hcy是机体含硫氨基酸代谢产物，对神经元细胞有直接毒害作用，可阻滞S-腺苷基高半胖氨酸分解，高水平Hcy会加重神经元损伤，增加认知功能发生风险〔15〕。本研究结果提示呼吸训练联合口肌生物反馈训练治疗老年CI合并OSA患者可有效降低Hcy水平。分析原因在于，呼吸训练联合口肌生物反馈训练可同时改善呼吸肌及口咽部肌肉功能，继而可促进神经元细胞代谢，降解Hcy，预防神经元细胞进一步损伤〔16〕。认知功能障碍是CI患者另一严重并发症，发生后除会影响患者社会功能恢复外，还可能会加重脑卒中、OSA症状，增加预后风险〔17〕。本研究结果提示呼吸训练联合口肌生物反馈训练治疗老年CI合并OSA患者可促进认知功能恢复。分析原因在于，呼吸训练联合口肌生物反馈训练促使呼吸肌、口咽部肌肉收缩的同时，可加速相应神经元细胞修复，尤其是认知神经元与吞咽神经元细胞重合部分，继而可更好地提高认知功能〔18〕。

综上，老年CI合并OSA患者采用呼吸训练联合口肌生物反馈训练治疗较单一呼吸训练治疗更利于降低AHI，改善嗜睡情况，患者治疗后Hcy水平降低，认知功能提高。