侯学静 刘树荣 孙培培 白景林

(1衡水市人民医院核医学科，河北 衡水 053000；2哈励逊国际和平医院CT室；3衡水市精神病医院精神四科)

结核病是由结核分枝杆菌感染导致的慢性传染性疾病，肺部是结核杆菌感染的常见部位，肺结核严重威胁患者健康，是我国重点防控的疾病之一〔1〕。肺结核的临床诊断主要依靠临床症状、结核杆菌痰培养、影像学检查等，影像学检查是肺结核诊断的重要方式〔2〕。肺结核的影像学表现多样，X线存在较多局限性，漏诊率和误诊率较高，间质改变为主的肺结核常规CT扫描难以显示细节特征，易将其误诊为间质性疾病，高分辨CT(HRCT)通过高空间频率算法(骨算法)重建及靶重建等技术，可充分反映间质病变的分布及影像特征，可及时发现间质性病变，指导诊断与治疗〔3〕。本研究旨在探讨间质改变为主的活动性肺结核HRCT影像性特点。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2010年1月至2018年3月在衡水市人民医院就诊的肺间质改变为主的老年活动性肺结核患者114例，其中男83例，女31例；年龄60～76岁，平均(68.74±7.08)岁；初治病例81例，复治病例33例。纳入标准：①年龄≥60岁，经痰涂片、痰快速培养、结核分枝杆菌核酸扩增荧光检测(TB-PCR)、实时荧光定量核酸扩增技术(Xpert MTB/RIF)和线性探针等检查符合中华医学会结核病学分会《肺结核诊断和治疗指南》中活动性肺结核的诊断标准〔4〕；②接受规范抗结核治疗且依从性良好，愿意接受随访；③患者对研究知情并签署知情同意书。排除标准：①合并哮喘、慢性阻塞性肺疾病、硒肺、肿尘埃沉着病、特发性肺间质纤维化、肺癌、支气管扩张者；②合并药物性肺损伤、心脏疾病、自身免疫性疾病者；③精神疾病或严重认知功能障碍者；④拟纳入或已纳入其他临床研究者。

1.2检查方法 所有患者参照原国家卫生部《肺结核门诊诊疗规范》给予化疗，方案采用2HREZ/4HR，即异烟肼0.3 g，1次/d；利福平0.6 g，1次/d；吡嗪酰胺0.75 g，2次/d；乙胺丁醇1 g，1次/d；强化期2个月，巩固期4个月〔5〕。在抗结核治疗前、强化治疗期末、巩固期末和疗程结束后对所有患者进行检查，采用GE 64层螺旋CT机进行扫描，吸气状态下从肺尖至横膈水平进行扫描，层厚5mm，管电压120 kV，自动管电流，进行层厚1.25 mm HRCT重建，窗宽、窗位分别是肺窗1 600、-600 HU，纵隔窗350、40 HU，检查结束后由2名放射科副主任医师共同观察患者HRCT征象变化。

1.3HRCT征象判定 ①小叶内网织线影：指不包括小叶间隔的直径10～15 mm之间的小叶范围的细小“蜘蛛网样”结构影；②微结节：指具有一定形状、直径5～8 mm边界较为清晰的致密阴影；③树芽征：共同的柄发出直径2～8 mm的小叶中心结节影和分支线样结构；④磨玻璃样影：雾状絮状密度增高影，透过磨玻璃影可见血管束影；⑤小叶间隔增厚：小叶边缘光滑、结节状或不规则细线影；⑥细支气管壁增厚：表现为袖套征和轨道征，管壁厚度大于同级支气管〔6，7〕。

1.4统计学方法 采用SPSS23.0软件进行χ2检验。

2 结 果

2.1病灶部位及分布 发病部位从高到低为右下叶背段、右肺上叶尖后段、左上叶尖后段、左下叶基底段、右下叶基底段、左下叶背段、左舌叶、右中叶、右上叶前段和左上叶前段。见表1。

表1 114例患者病灶部位及分布(n)

2.2间质性改变为主的继发性肺结核的HRCT表现 治疗前114例患者均见小叶内网织线影和微结节，树芽征、磨玻璃样影、小叶间隔增厚、细胞支气管壁增厚发生率均高于50%；强化期末患者小叶内网织线影、微结节、树芽征、磨玻璃样影、小叶间隔增厚、细支气管壁增厚发生率与治疗前相比显著降低(P<0.05)，疗程结束时小叶内网织线影、网结节小叶间隔增厚、细胞支气管壁增厚、树芽征、磨玻璃样影与强化期末相比均显著降低(P<0.05)。见表2。

表2 间质性改变为主的继发性肺结核的HRCT表现〔n(%)〕

3 讨 论

肺间质性病变是多种原因引起的肺间质弥漫性渗出、浸润、纤维化为主要改变的一组临床综合征，有5%～7%的肺结核以间质性改变为主要表现〔8〕。研究显示，肺间质性病变为主的活动性肺结核多发于年轻患者，不同以渗出、增殖为典型表现的肺结核，在未出现空洞征前，痰涂片/培养多以阴性为主，易误诊为普通感染性病变，延误治疗〔9〕。

本研究结果显示，间质病变发生以双上叶尖后段和双下叶背段为多发部位(合计发生386例次)，这些位置也是肺结核的好发位置；双下叶基底段为肺结核非好发病位，也是间质病变的多发部位(合计发生182例次)。武建林等〔6〕研究显示，间质病变为主的活动性肺结核多发部位常见于肺结核好发部位，本研究结果与之基本一致，因此本研究认为对间质性病变为主的活动性肺结核，影像学诊断在观察常规肺结核好发部位的同时，应注重双下叶基底段的观察。

影像学上，间质病变为主的结核病灶一般累及多类肺间质，尤以周围间质最为明显，HRCT征象包括小叶内网织线影、微结节、树芽征、磨玻璃样影、小叶间隔增厚、细支气管壁增厚，本研究结果与有关研究〔9，10〕基本一致。

活动性肺结核治疗过程中病灶易于吸收，本研究结果显示，强化期末患者小叶内网织线影、微结节、树芽征、磨玻璃样影、小叶间隔增厚、细支气管壁增厚发生率与治疗前相比显著降低，疗程结束时小叶内网织线影、网结节小叶间隔增厚、细胞支气管壁增厚、树芽征、磨玻璃样影与强化期末相比显著降低，与患者的病情转归情况基本一致，与李宝学等〔11〕研究一致，提示可将影像学特征用于疗效的评估。综上，间质病变为主的活动性肺结核发病以结核好发部位为主，小叶内网织线影、微结节征象出现概率大，抗结核治疗后反映病变活动性的间质病灶显著吸收。