王超 陈健龙 黄薇园 曾维斌 赵军

(海南省人民医院(海南医学院附属海南医院) 1放射科，海南 海口 570311；2神经外科)

动脉瘤是临床上最为常见的一种动脉扩张性疾病，表现为正常的动脉体积增大、局部发生球形的膨胀，即在动脉血管壁上某些薄弱的部位，由于血流的长期冲击将血管壁上薄弱的部位冲击形成一个凸起或鼓包〔1〕。

正常动脉大小约2 cm，当其体积膨大，直径大于正常直径的1.5倍以上，局部成梭形增大时，形似瘤样，称之为动脉瘤〔2〕。临床上将动脉瘤的形成原因分为三种，一是整个管壁和管腔扩大，形成瘤样膨胀，即真性动脉瘤；二是管壁的分层撕裂，导致管腔的扩大，即夹层动脉瘤；三是血管破裂，外膜下血肿形成瘤样扩张，瘤壁外增大，而真正的管腔并不大，即假性动脉瘤〔3〕。颅内动脉瘤是因为外伤炎症、脑血管硬化、肿瘤等多种先天或后天因素导致颅内动脉上形成突起的血泡，这些多发于颅内动脉分叉处的动脉瘤若发生破裂引发脑出血或发生脑血管痉挛将会导致患者残障，甚至直接致死〔4〕。老年机体的各种功能不断退化，血管壁也更加脆弱，再加之血流冲击时间的增长，老年人罹患颅内动脉瘤的比例更高〔5〕。鉴于颅内动脉瘤对患者的巨大危害，通过影像学手段对动脉瘤的大小、位置等具体信息进行有效诊断，成为治疗动脉瘤、提高患者预后的有力保障。目前我国临床上常用的颅内动脉瘤诊断影像学方法包括磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)和数字减影血管造影(DSA)等〔6〕。本文旨在深入探讨三维DSA(3D-DSA)与MRA联合应用在老年颅内动脉瘤诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年5月至2020年5月收治于海南省人民医院(海南医学院附属海南医院)的102例老年颅内动脉瘤患者，平均年龄(65.59±4.67)周岁；其中男58例，平均年龄(61.24±6.34)周岁；女44例，平均年龄(67.81±5.48)周岁。102例患者中32例出现严重头疼，41例存在动眼神经麻痹，22例发生动脉瘤性蛛网膜下腔出血，15例表现出脑血管痉挛。患者在入院后均进行3D-DSA与MRA检查，所有相应检查结果的病历资料均妥善保存。本研究中动脉瘤包括微小型动脉瘤：直径<3 mm；小型动脉瘤：直径3～4 mm；中型动脉瘤：直径5～10 mm；大型动脉瘤：直径11～25 mm；巨大型动脉瘤：直径>25 mm。

1.23D-DSA检查 通过Seldinger技术对局部麻醉后患者行经皮股动脉穿刺插管，而后选择性插管至双侧颈动脉或椎动脉，将碘佛醇(非离子型碘对比剂)通过高压注射器以3～5 ml/s的速度注入17～20 ml，注射压力150～200 PSI，采用射线延迟1～3 s，以保证感兴趣区血管影像在4.1 s内保持充盈，具体延迟时间通过观察常规造影图像来确定。造影剂注射完成后用荷兰飞利浦公司Alura Xper FD20大平板DSA做造影，启动C臂环绕采集患者头部以6帧/s的速度进行影像采集。将3D-DSA采集到的数据传输至工作站，通过最大密度投影、容积重建等技术进行处理。

1.3MRA检查 采用3.0T磁共振对纳入标准的患者行MRA检查。使患者以仰卧位，应用头部线圈，将相关参数设定为层厚0.5 mm、TE 3.6 ms、TR 22 ms、翻转角18°后进行影像采集，再将原始图像传输至工作站，行最大密度投影、容积重建等技术进行处理。

1.4影像结果分析 所有参与研究者3D-DSA与MRA影像学结果分别经由2名放射科副主任以上的医生进行独立阅片，根据阅片结果给出动脉瘤位置、大小、形状等特征的详细描述结果。

1.5统计学分析 使用SPSS22.0软件进行χ2检验。

2 结 果

2.13D-DSA表现 102例患者共发现113个动脉瘤，3D-DSA共检出112个，漏诊1个动脉瘤是1例含有3个动脉瘤的多发患者的小型颈内动脉瘤。3D-DSA检出的112个动脉瘤中位于前交通动脉的占比最大，根据大小区分，微小型动脉瘤占比最大。见表1。

表1 3D-DSA表现〔n(%)〕

2.2MRA表现 113个动脉瘤MRA共检出106个。MRA漏诊的7个动脉瘤，其中2个是由于患者为3个动脉瘤的多发患者，伴有基底动脉血管痉挛，因此，位于基底动脉的1个微小型动脉瘤和1个小型动脉瘤被漏诊；其他5个均为微小型动脉瘤，分别为大脑前动脉中1个、前交通动脉中2个、后交通动脉中1个、颈内动脉中1个。由此可见，MRA对微小型动脉瘤的检查敏感度较低。见表2。

表2 MRA表现〔n(%)〕

2.33D-DSA联合MRA分析 综合3D-DSA与MRA的检查结果，113个动脉瘤中，单发动脉瘤93例，多发动脉瘤中存在2个动脉瘤7例，存在3个动脉瘤2例。经过两者综合分析发现，位于前交通动脉中的动脉瘤仍占比最高；且所有动脉瘤中约一半为微小型动脉瘤；就其形状而言，梭型动脉瘤占比最大。同时，根据3D-DSA联合MRA分析发现，102例患者中29例动脉瘤内形成血栓；23例动脉瘤周围发生水肿；9例脑室内可见积血；48例发生蛛网膜下腔出血；16例发生基底动脉血管痉挛。见表3。

表3 3D-DSA联合MRA分析〔n(%)〕

2.4诊断结果的灵敏度及漏诊率分析 102例患者的113个动脉瘤，3D-DSA共检出112个，灵敏度为99.12%；漏诊1个，漏诊率约0.00%。MRA共检出106个，灵敏度为93.81%；漏诊7个，漏诊率达0.06%。3D-DSA及MRA的灵敏度及漏诊率差异有统计学意义(χ2=4.327、3.852，P=0.028、0.039)。

3 讨 论

由于近几年我国老龄化程度的逐步加深，加之生活条件的改善也使得引发动脉瘤的诱因增多，进而导致我国老年人颅内动脉瘤发病率不断攀升〔7〕。对动脉瘤有效的诊断对颅内动脉瘤的治疗至关重要，尤其对老年患者而言，自身身体功能的退化导致并发症多发，也进一步增加了颅内动脉瘤的治疗难度，更为清晰详尽地了解老年患者动脉瘤在颅内的情况则更有利于治疗方案的制定〔8〕。

DSA是一种结合常规血管造影术与电子计算机图像处理技术的新型X线成像系统。其成像原理是将受检部位未注入造影剂和注入造影剂后的血管造影X线荧光图像经过影像增强器增益后，再用高分辨率的电视摄像管进行扫描，将图像矩阵化，形成由大量小像素组成的视频图像，经对数增幅和模/数转换为不同数值的数字，形成数字图像，然后输入电子计算机处理，将两幅图像的数字信息相减，获得不同数值的差值信号，再经对比度增强和数/模转换成普通的模拟信号，获得去除骨骼、肌肉和其他软组织，只留下单纯血管影像的减影图像〔9〕。DSA已被视为颅内动脉瘤的诊断金标准，但由于颅内血管的复杂性导致二维DSA(2D-DSA)呈现出的平面图像在诊断和治疗中可能存在一定的局限性，因此旋转血管造影产生的3D-DSA，以更加立体的方式展示出颅内动脉瘤的位置关系信息，大大提高了其诊断价值〔10〕。本研究结果也发现，3D-DSA对老年颅内动脉瘤的检出率较高，且对动脉瘤的位置分析准确。与我院使用相同设备的研究结果也表明3D-DSA检出动脉瘤的诊断准确率可高达100%〔11〕。

尽管3D-DSA具备了对微小动脉瘤的高检出率、立体显示瘤体详细情况、动态呈现瘤体所在血管及其周围血管的情况等优势，但其部分劣势也不容忽视。首先，DSA检测是以X射线为基础，辐射伤害无法避免；其次，该检测方法需要使用价格颇为昂贵的造影剂，这不仅给患者增加了经济负担，也有可能对造影剂过敏的患者产生不良影响；此外，DSA也无法呈现脑组织及颅骨的情况，对部分需要同时通过判断脑组织或颅骨情况而制定治疗方案的患者而言缺失了重要信息〔12〕。本研究结果也认为仅依赖3D-DSA对动脉瘤进行检查也是极有可能存在遗漏之处，需联合其他检查手段进行多方位确认。

MRA也是目前临床上较为常见的动脉瘤检查方法之一，是利用特定的磁共振技术来显示血管和血流信号，最终达到检查的目的。其原理是MRA通过显示血管的两种表现实现的，其一是利用流空效应原理，快速流动血流中的氢质子在选定扫描层面的停留时间太短，一个完整的扫描尚未结束，还未激发出磁共振成像(MRI)信号，氢质子已流出该层面，从而收不到MRI信号，此时血管为低信号的黑色；另一种是利用流性增强原理，即上游激发、下游取信号，同时抑制背景信号，使得血管呈现高信号的白色〔13〕。目前临床常用的MRA检查方法有3种，其中时间飞逝(TOF)法主要用于显示动脉；相位对比(PC)法主要用于显示静脉；对比增强(CE)法动静脉均可显示，实用性强〔14〕。

在临床应用中MRA对全身大血管的显影效果尤佳，还具备无创伤、无射线损伤、无需造影剂、不受颅骨影响且可显示瘤体内血栓等多种优势。然而，MRA的扫描结果导致血管重叠投射于同一个平面，其在立体空间上对动脉瘤的描述上表现较为薄弱；此外，MRA对细小血管或形状不规则的动脉瘤诊断也较易出现误差。本研究也发现MRA对老年动脉瘤患者颅内微小型动脉瘤的敏感性较差，其漏检率也显著高于3D-DSA。其他报道也显示，MRA对动脉瘤的检查灵敏度也相对低于DSA〔15〕。因此，临床上MRA对动脉瘤进行检测，尤其对颅内血管的显影仍无法完全取代DSA。

综上，3D-DSA联合MRA在老年颅内动脉瘤的诊断中具有更好的灵敏性。