束永兵 张志辉

(六安市中医院肾病科，安徽 六安 237006)

维持性腹膜透析是尿毒症患者常用的肾脏替代治疗方法，因其操作简便，设备要求简单，居家即可进行，对中小分子物质清除效果好，对人体血流动力学影响小，在我国得到广泛应用，尤其是老年尿毒症患者。老年患者由于基础疾病多，多合并多个脏器功能损害，残余肾功能丧失多，腹膜超滤功能低下等因素，导致慢性心力衰竭的发病率仍较高，单纯的西医治疗效果欠理想，严重影响患者的腹膜透析效果及生活质量，是腹膜透析患者全因死亡的重要预报因子。祖国医学在改善全身状况、防治腹膜透析患者并发症及提高生存率等方面具有其独特优势。本研究旨在探讨中西医结合治疗老年腹膜透析合并慢性心力衰竭的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取安徽中医药大学附属六安市中医院肾病科2017年1月至2020年7月老年脾肾阳虚腹膜透析患者60例，所有病例病情平稳，规律腹膜透析时间满1年，年龄60～80岁，对照组30例，男17例、女13例，年龄(67.5±7.4)岁；治疗组30例，男14例，女16例，年龄(68.2±6.9)岁。纳入标准：①患者年龄60～80岁；②维持性腹膜透析时间满1年；③所有患者符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南》〔1〕中心力衰竭诊断标准，且所有患者符合美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ/Ⅲ级，Ⅱ级：日常活动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力)，Ⅲ级：低于日常活动出现心力衰竭症状；④中医诊断符合阳虚水泛证型：喘闷、咳嗽、气短、形寒肢冷、肢体浮肿、小便短少、舌黯淡、苔白滑、脉细弱；⑤所有患者采用持续性不卧床式腹膜透析治疗，使用百特公司1.5%低钙腹膜透析液，常规每日透析4次，腹腔保留6 h，同时予以低盐低脂低磷优质蛋白饮食，严格控制钠水摄入，并予以降压、降糖、调脂、纠正贫血、调节钙磷代谢及维持电解质平衡等治疗；⑥患者及其家属同意并签署知情同意书。排除标准：①因急性肾衰竭行透析者；②近1个月内有发生腹膜炎或其他严重并发症者；③同时采取血液透析等其他肾脏替代治疗方法者；④合并有其他器官严重疾病及功能障碍者(如肿瘤活动性结核、严重的肝脏疾病及消化道出血者等)；⑤正在接受其他临床试验研究者。

1.2方法 对照组：规律腹膜透析+基础西医治疗。治疗组：规律腹膜透析+基础西医治疗+真武汤加减：制附片6 g、炒白术10 g、炒白芍10 g、茯苓10 g、生姜10 g、猪苓10 g、甘草10 g，中药煎服，100 ml/剂，每日2次，每次1剂，服用1个月。

1.3观察指标 ①NYHA心功能分级;②一般生化指标：血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、总蛋白(TP)、白蛋白(Alb)；③心功能指标：B型尿钠肽(BNP)、左心室射血分数(LVEF)、左心室收缩末内径(LVDs)、左心室舒张末内径(LVDd)。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0统计软件进行t检验、非参数检验及χ2检验。

2 结 果

2.1两组治疗前后心功能NYHA分级比较 治疗前两组心功能NYHA分级无统计学差异(P=0.602)；治疗后两组NYHAⅡ级者较治疗前有所增多，但无统计学差异(P>0.05)，治疗后两组间有统计学差异(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后心功能NYHA分级比较〔n(%),n=30〕

2.2治疗前后两组SCr、BUN、TP、Alb水平比较 治疗前两组SCr、BUN、TP、Alb水平无显著差异(P>0.05)，治疗后两组血SCr、BUN均降低，TP、Alb均升高；且治疗组SCr、BUN水平低于对照组，TP、Alb水平高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05，P<0.01)。见表2。

表2 两组治疗前后SCr、BUN、TP、Alb水平比较

2.3两组治疗前后BNP、LVEF、LVDs、LVDd水平比较 治疗前两组BNP、LVEF、LVDs、LVDd无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组LVEF升高，BNP、LVDs、LVDd下降，且治疗组LVEF高于对照组，BNP、LVDs、LVDd低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。见表3。

表3 两组治疗前后BNP、LVEF、LVDs、LVDd比较

3 讨 论

慢性心力衰竭在老年尿毒症腹膜透析患者中发病率较高，严重影响患者的生活质量和疾病预后，西医认为其原因为老年患者常合并高血压、糖尿病等其他基础疾病，残余肾功能丧失，未严格限制水钠摄入，腹膜衰竭导致超滤能力低下等，多种因素相互作用导致慢性心力衰竭的发生。西医主要使用高浓度腹膜透析液加强透析超滤、利尿、β受体阻滞剂、ACEI/ARB及强心剂应用等，但由于老年腹透患者腹膜功能差，尤其糖尿病患者，导致超滤困难，加之残存肾功能丧失，小便量较少，导致利尿效果差，强心药物如洋地黄制剂等也因其肾脏代谢障碍而限制其广泛应用，因此，导致腹膜透析患者心衰治疗效果欠理想。

中医认为脾主运化，有敷布水精的功能；肾主水，水液代谢有赖于肾气的蒸腾气化作用。老年患者机体阳气亏虚，加之尿毒症腹膜透析患者肾功能不全，水湿浊毒长期存于体内，损伤阳气，导致阳气衰败，因此温阳健脾利水是治疗本病的关键。真武汤为温阳健脾利水的代表方，其基本药物包括制附子、茯苓、白术、白芍、猪苓、生姜、甘草，方中君药制附子大辛大热，具有温补肾阳、温暖脾土及温运水湿之功，臣药茯苓利水渗湿，白术健脾燥湿，佐以生姜以增强附子温阳散寒之力，白芍敛阴利水，猪苓及葶苈子合用增强温阳利水作用；甘草则有助于调和煮药。现代医学表明〔2～4〕，附子中所含的乌药碱具有强心及改善心肌供血作用；茯苓提取物具有利尿及增强心肌收缩力的功能；白术具有扩血管及解痉之效；白芍具有扩血管而改善心肌缺血作用；生姜能够增强心肌细胞的收缩力；猪苓具有利尿及增强机体免疫力作用；因此，真武汤加减具有利尿、扩冠以改善心肌细胞供血、增强心肌收缩力等功效，理论上具有治疗慢性心力衰竭之功效〔5～9〕。

BNP主要由心室肌细胞合成，是心力衰竭时神经内分泌系统中一种重要的扩血管激素，随心室容量扩增及压力负荷反应而分泌，是心力衰竭最广泛的生物标志物。当心脏容量负荷增加时，心室肌细胞会受到扩张、牵拉刺激，BNP分泌增加。长期的慢性心力衰竭导致心肌细胞增生、肥大等，从而导致心室发生重构，引起心室收缩/舒张功能异常而出现心力衰竭，在心脏彩超上表现为LVEF值下降，而LVDs及LVDd升高〔10〕。

本研究结果提示心室容量负荷减轻，心功能改善。另外，本研究还显示，治疗组TP、Alb水平高于对照组，SCr及BUN水平低于对照组，均有统计学意义，其原因可能为患者心功能缓解，尿量有所增加，残余肾功能有所恢复，故SCr及BUN水平有所下降；患者临床症状好转，营养状况改善，生化指标TP及Alb水平亦相应升高。

综上，老年尿毒症腹膜透析合并慢性心力衰竭患者(阳虚水泛证)在西医治疗基础上联合中药真武汤加减治疗能够更好地改善患者临床症状、营养状况及各项心功能指标。