张翥 陶亮亮 刘品刚 陈旭 范修才

(南通大学附属建湖医院，江苏 南通 224700)

冠心病(CHD)是心内科常见疾病，发病机制复杂，多认为与感染、饮酒、精神刺激等因素有关，且流行病学调查显示，我国CHD发病率呈逐年上升趋势，严重威胁患者身心健康及生命安全〔1〕。阿司匹林是治疗CHD常用抗血小板药物，该药可有效抑制血小板聚集，预防血栓形成，降低心血管不良事件(MACE)风险〔2〕。但实践发现，部分规律服用阿司匹林患者会出现阿司匹林抵抗(AP)，导致血栓栓塞或其他MACE发生〔3〕。因此，明确老年CHD患者AP早期发生风险因素，对预防MACE发生意义重大。血小板聚集率(PAG)是评估血小板聚集功能的常用指标，若血小板数量或功能异常，可能会出现止血机制障碍，导致PAG变化〔4〕。有研究显示，PAG升高可能会促进动脉粥样硬化形成，造成血管狭窄或堵塞〔5〕。由此猜测，PAG异常表达可能与老年CHD经阿司匹林治疗后MACE的发生有关。本研究通过观察老年CHD患者PAG情况，分析患者PAG与MACE发生的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾分析南通大学附属建湖医院2019年6月至2020年6月就诊的60例老年CHD患者资料，所有患者接受阿司匹林口服治疗并完成随访。其中男33例，女27例；年龄63～75岁，平均(69.41±3.46)岁；体重指数(BMI)17.4～26.8 kg/m2，平均(22.16±1.41)kg/m2；病程1～5年，平均(3.04±0.85)年；入院诊断：心绞痛24例，心肌梗死19例，无症状心肌缺血13例，其他4例。纳入标准：①符合《高龄老年冠心病诊治中国专家共识》〔6〕中冠心病诊断标准，且经冠脉造影确诊；②入组前均未服用除阿司匹林外其他抗血小板药物；③年龄≥60岁；④阿司匹林服用时间≥4 w。排除标准：①肝、肾功能障碍；②合并恶性肿瘤；③血小板计数<100×109/L或>450×109/L；④合并血液系统疾病；⑤合并免疫系统疾病；⑥合并其他心血管疾病。

1.2阿司匹林治疗方法 给予阿司匹林肠溶片(石药集团欧意药业有限公司，国药准字H20153035，规格：100 mg/片)口服治疗，首次剂量300 mg/d，待患者病情稳定后调整至100～200 mg/d，治疗期间定期回院复诊，临床医师根据患者病情变化适当调整用药剂量。

1.3MACE发生情况及分组 对患者展开为期6个月的康复随访，参照相关标准〔7〕评估并记录患者治疗过程中MACE发生情况，MACE包括心搏骤停、窦性心律失常、再发心肌梗死等；将符合上述诊断标准患者纳为MACE发生组，反之纳为MACE未发生组。

1.4PAG检测方法 于治疗前取患者清晨空腹肘静脉血5 ml，分别置于2支抗凝管中，并分别于管内添加3.8%柠檬酸纳溶液，在15 min内送检；1支抗凝管采用低速离心机(济南欧莱博科学仪器有限公司，型号：DD-6R)以4 000 r/min离心10 min，取血清采用多参数血小板功能分析仪(江苏英诺华医疗技术有限公司，型号：PL-12)测定血小板计数；将另1抗凝管采用速度离心机以2 460 r/min离心10 min，去除血小板血浆，并用去除血小板的血浆对含有血小板的血浆进行稀释，将血小板计数稀释至250×109/L左右，于稀释过的含有血小板血浆内添加1 μg/ml 花生四烯酸诱导血小板聚集，采用全自动血小板聚集仪(上海涵飞医疗器械有限公司，型号：AG800)检测PAG，PAG以百分比表示。

1.5基线资料调查 设计基线资料填写表，仔细阅读患者相关资料并记录研究所需基线资料情况，内容包括：性别(男、女)、年龄、BMI、病程、入院诊断(心绞痛、心肌梗死、无症状心肌缺血、其他)、实验室指标〔血栓素B2(将添加花生四烯酸诱导的含有血小板血浆采用低俗离心机以4 000 r/min转速离心10 min，采取血清以酶联免疫吸附试验测定血清血栓素B2水平)〕等。

1.6统计学方法 采用SPSS23.0软件进行χ2检验、Shapiro-Wilk正态性检验、t检验及Logistic回归分析；绘制受试者工作特征(ROC)曲线，并计算曲线下面积(AUC)值，以检验PAG预测老年CHD患者MACE发生风险的价值，AUC值>0.90表示预测性能较高，0.71～0.90表示有一定预测性能，0.50～0.70表示预测性能较差。

2 结 果

2.1发生、未发生MACE老年CHD患者相关基线资料比较 60例老年CHD患者随访6个月13例(21.67%)发生MACE。MACE发生组血栓素B2水平、PAG高于未发生MACE组，差异有统计学意义(P<0.001)；组间其他基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 发生、未发生MACE老年CHD患者相关基线资料比较〔n(%)〕

2.2二元Logistic回归分析结果 将2.1中差异有统计学意义的变量作为协变量，将老年CHD患者MACE发生情况作为因变量(1=发生，0=未发生)，经二元Logistic回归分析结果显示，血栓素B2、PAG过表达均是老年CHD患者MACE发生的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表2 老年CHD患者MACE发生的影响因素二元Logistic回归分析结果

2.3Logistic多元回归模型分析 将老年CHD患者MACE发生情况作为因变量(1=发生，0=未发生)，将血栓素B2、PAG作为协变量，同时纳入性别、年龄等基线资料，建立多元回归模型，在校正性别、年龄等基线资料带来的影响后，血栓素B2、PAG过表达均是老年CHD患者MACE发生的影响因素(OR>1，P<0.05)，且以PAG过表达带来的影响较显著，可能作为独立因素。见表3。

表3 老年CHD患者MACE发生的影响因素Logistic多元回归模型分析结果

2.4PAG预测老年CHD患者MACE发生风险的价值 绘制ROC曲线显示，PAG表达预测老年CHD患者MACE风险的AUC为0.890(AUC 95%CI：0.779～1.000)，对应PAG临界值取19.535%时，可获得最佳预测价值，对应的灵敏度为0.923，特异度为0.660，约登指数为0.583，若血清PAG>19.535%，提示MACE发生高风险，且随着水平升高风险增加。见图1。

图1 PAG预测老年CHD患者MACE 发生风险价值的ROC曲线

3 讨 论

阿司匹林作为老年CHD常用治疗药物，规律服用可抑制血小板聚集，预防动脉粥样硬化发生，延缓疾病发展，且可预防各类MACE发生，保障患者生命安全〔8〕。但有研究发现，部分患者服用阿司匹林后血小板聚集情况较服药前无显著变化，继而可能会发生MACE，影响临床干预效果〔9〕。因此，需寻求有效预测MACE发生指标，以指导临床早期干预、预防，改善患者生存质量。

AR是老年CHD患者经阿司匹林治疗后血小板聚集情况无变化的统称，有研究显示，该现象的发生可能与环氧化酶2抑制不完全有关〔10〕。阿司匹林是通过转换血小板中环氧化酶2，以阻止前列腺素生成花生四烯酸，抑制血小板聚集，但部分环氧化酶2除存在于血小板中外，还存在单核细胞、内皮细胞中，经药物抑制后还会被各类细胞因子诱导再次生成，继而出现环氧化酶2抑制不完全的情况，导致AR发生〔11〕。PAG是反映血小板聚集、AR发生的常用指标，当血小板功能正常时，PAG水平较稳定，且提示血小板聚集功能良好，止血机制完全〔12〕。但在各种病理状态下，若血小板数量增多或功能降低，可能会出现聚集功能增强情况，继而PAG高表达〔13〕。刘浙波等〔14〕研究发现，采用PAG评估临床干预效果，并调整抗血小板治疗方案有一定可行性、安全性及有效性。另有研究表明，PAG与CHD患者危险因素存在一定关系〔15〕。结合上述研究结果猜测，PAG与老年CHD患者MACE发生存在一定关系，且可作为MACE发生风险评估指标。本研究结果提示发生MACE患者PAG表达增高；老年CHD患者MACE发生高风险，且随着水平升高风险增加。

本研究还发现血栓素B2过表达可能是老年CHD患者MACE发生的影响因素。阿司匹林经口服吸收后，通过乙酰化环氧化酶，以阻滞前列腺素生成花生四烯酸，降低花生四烯酸产物血栓素B2，预防血栓形成〔16〕。而血栓素B2表达增加多提示血栓形成风险较高，即老年CHD患者可能存在AR现象，继而经阿司匹林治疗后可能出现各类MACE〔17〕。此外，有研究显示，血栓素B2与PAG存在一定关系，故可将血栓素B2作为老年CHD患者MACE发生风险的另一预测指标〔18〕。但本研究发现血栓素B2过表达带来的影响不及PAG，故未将其作为主要分析指标，且并未观察血栓素B2预测老年CHD患者MACE发生风险的价值，未来仍需展开大样本、前瞻性研究加以验证。

综上，老年CHD患者MACE发生风险较高，可能与患者PAG过表达有关，未来可考虑检测PAG变化，以评估老年CHD患者MACE发生风险，指导早期干预。