牛海军 涂胜 任永凤

(亳州市人民医院 1心内科，安徽 亳州 236800；2超声科)

炎症在冠心病(CAD)的所有阶段都起着重要作用〔1〕。白细胞计数及其亚型作为炎症的生物标志物可预测心血管疾病的发生和严重程度〔2,3〕。而中性粒细胞与淋巴细胞的比值(NLR)已成为新的预后指标〔4〕。研究表明，NLR与冠状动脉造影显示有不良情况的患者相关〔3〕，如稳定或不稳定型心绞痛患者〔5,6〕，经皮冠状动脉介入治疗〔7〕或冠状动脉搭桥术患者等〔8〕。血浆脂蛋白相关磷脂酶(Lp-PL)A2及可溶性P(sP)-选择素作为炎性反应标志物，也是动脉粥样硬化患者相关炎性因子，已有研究证明Lp-PLA2是冠心病一个独立预测因子〔9〕， sP-选择素与急性冠脉综合征(ACS)〔10〕和冠心病的发生、发展相关〔11〕。但其与冠状动脉病变数量具体关系仍有待明确。因此，本研究旨在探讨冠状动脉造影患者NLR、Lp-PLA2及sP-选择素与冠状动脉血管病变数量之间的相关性，同时统计了部分风险因素与冠状动脉血管病变数量之间的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究为单中心，观察性研究。研究对象包括200例被怀疑或已知冠心病而接受冠状动脉造影的连续病人。排除标准：心脏瓣膜病、充血性心力衰竭、血液病、肿瘤、严重的肾或肝功能障碍、持续感染或全身炎症及自身免疫性疾病。所有患者知情且同意。

1.2临床变量及危险因素 所有患者进行详细的临床检查，以评估心脏状况，并询问吸烟情况、冠心病家族史，有无心肌梗死，高血压、糖尿病等。

1.3血液学参数 取患者空腹外周静脉血标本，全自动血液学分析仪进行白细胞总数和差异白细胞计数。分析中使用了绝对细胞计数。所采血液3 000 r/min,4℃离心15 min,取上清后酶联免疫吸附试验(ELISA)分别测定Lp-PLA2、sP-选择素水平。

1.4冠状动脉造影与冠状动脉病变的严重程度 按Judkin法经股动脉行冠状动脉造影，每个冠状动脉造影由两名对研究计划和彼此不知情的专家进行评估。通过对冠状动脉造影各项指标的分析，确定了所有冠状动脉病变的病变部位和狭窄所占百分比。冠状动脉主干中存在明显的狭窄处至少占血管直径的50%为冠心病阳性,参考冠脉造影指南，右冠状动脉、左回旋支、左前降支单独病变为单支病变,两支以上血管累计病变为双支病变,三支以上血管累计病变为多支病变，左主干病变视为双支病变〔12〕。根据冠状动脉血管病变数量，设置实验组和对照组。实验组分为3个亚组，即单支冠状动脉病变组、双支冠状动脉病变组和多支冠状动脉病变组，对照组为冠状动脉造影显示冠状动脉正常者，每组按就诊顺序选取连续的50例。

1.5治疗方法 经验丰富医生对病变严重患者采取经皮冠状动脉腔内形成术及支架术，并配合使用双联抗血小板药物，患者术后口服阿司匹林肠溶片(德国拜耳医药保健有限公司，批准文号：国药准字J20080078，规格：100 mg)100 mg，1次/d+硫酸氢氯吡格雷片(法国赛诺菲公司，批准文号：国药准字J20130083，规格：75 mg)75 mg，1次/d+阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司，批准文号：国药准字H20051408，规格：20 mg)10 mg，1次/d，连续治疗12个月后，分别采用全自动血液学分析仪和ELISA检测血细胞NLR、血清sP-选择素和Lp-PLA2水平。

1.6统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t检验、单因素方差分析、χ2检验、Spearman检验、Logistic回归分析。

2 结 果

2.1各组一般资料比较 各组年龄、高血压、糖尿病、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)水平存在显著差异(均P<0.05)，而男性占比及吸烟史、总胆固醇(TC)及三酰甘油(TG)水平无显著差异(均P>0.05)。见表1。表明高血压、糖尿病和高脂血症是引起冠状动脉病变数增加的风险因素。

表1 各组一般资料比较

2.2血液学资料分析 治疗前，多支、双支及单支冠状动脉病变组NLR明显高于对照组，且多支冠状动脉病变组明显高于单支、双支冠状动脉病变(均P<0.05)。Lp-PLA2 3个亚组水平均明显高于对照组，且3个亚组间差异显著(均P<0.05)。多支、双支冠状动脉病变组sP-选择素明显高于对照组(P<0.05)，但单支冠状动脉病变组和对照组无显著差异(P>0.05)。治疗后，单支、双支及多支冠状动脉病变组NLR、Lp-PLA2、sP-选择素水平均明显低于治疗前(均P<0.05)。见表2。

表2 各组NLR、sP-选择素和Lp-PLA2治疗前后水平变化

2.3相关性分析 NLR与病变血管数之间呈显著相关(r=0.398,P=0.001)，Lp-PLA2和病变血管数之间呈显著相关(r=0.342,P=0.005)，sP-选择素与病变血管数之间呈显著相关(r=0.335,P=0.002)；把单支、双支、多支冠状动脉病变组作为因变量，其他变量作为协变量，各变量进行有序多分类Logistic回归分析,发现NLR、Lp-PLA2和sP-选择素是冠状动脉病变的独立危险因素。见表3。

表3 冠心病危险因素的多分类有序Logistic回归分析

2.4利用受试者工作特征(ROC)曲线分析NLR、sP-选择素和Lp-PLA2预测冠心病的严重程度 ROC曲线显示，NLR使用2.48的临界值时预测冠心病的效能最高。此时敏感度为68%。特异性为62%。ROC曲线下面积为0.682，P<0.01，95%CI：0.594～0.770。当Lp-PLA2临界值取96.67 μg/L时，其预测效能最高，此时灵敏度为84%，特异性为70%。ROC曲线下面积为0.843，P<0.01，95%CI：0.784～0.902。sP-选择素使用168.95 μg/L的临界值时敏感性为54%，特异性为74%有效预测冠状动脉病变。ROC曲线下面积:0.649，P<0.01，95%CI:0.564～0.734。由此发现，Lp-PLA2的ROC曲线下面积最大，因此具有更高的预测价值。见图1。

图1 NLR、sP-选择素和Lp-PLA2预测冠心病的ROC曲线

3 讨 论

炎症在冠心病的起始、发生、发展都起着重要作用〔1,13〕。白细胞及其亚型计数是炎症标志物，可用来预测不良心血管事件〔2,3〕。循环中性粒细胞增多和淋巴细胞减少是心血管事件的危险指标〔14,15〕。 NLR可将这两种白细胞亚型的预测因素整合为单一风险因素〔16〕，已成为冠心病新的预测指标〔4〕。研究表明NLR和冠心病相关，且NLR是急性冠状动脉综合征〔6,16〕和稳定恶心绞痛患者的独立预测因子〔5〕。Gibson等〔8〕发现NLR与冠状动脉搭桥术后较低的存活率有关。此外Duffy等〔7〕发现，术前检测NLR是经皮冠状动脉介入治疗患者的全因死亡率的独立预测因子。Horne等〔3〕也证实NLR是冠心病患者死亡/心肌梗死的独立预测因子。Kalay等〔17〕发现，NLR是冠状动脉粥样硬化的决定因素，并将NLR作为其发生的预测因子。刘子铭等〔18〕研究也指出NLR与冠状动脉狭窄程度呈显著正相关。本研究不仅证实了NLR与冠心病之间的关系，而且研究发现NLR是冠状动脉病变的独立预测因子，NLR与冠状动脉数呈正相关。与许多其他炎症标志物和生物测定方法不同，NLR是一种所需成本低而易得的标志物〔19〕，可成为更为便利的疾病预测生物标志物。Lp-PLA2由炎症细胞产生，它与LDL和其他脂蛋白结合，一旦进入动脉壁，就会促进磷脂水解〔20〕。Packard等〔21〕首次发现Lp-PLA2水平升高是冠心病重要危险因素。研究表明血清中Lp-PLA2水平升高与心血管事件风险增加显著相关〔22〕。孟心国等〔12〕研究证明Lp-PLA2水平与冠状动脉病变严重程度明显相关。本研究结果表明其与冠状动脉数量之间有显著相关性。血浆sP-选择素是血小板活化最直接的标志物，介导血小板与白细胞和内皮细胞与白细胞之间相互黏附作用〔23,24〕。已有研究证明不稳定型心绞痛患者的sP-选择素水平明显高于稳定型心绞痛患者〔25〕。sP-选择素水平可作为不稳定型斑块失稳的标志物〔26〕。本研究指出随着冠状动脉病变数的增加，sP-选择素水平明显上升。sP-选择素可间接反映冠心病患者的临床情况，具有潜在的预测冠状动脉病变发生的意义。 本研究的主要局限性是研究对象数量有限，来自一个医院，而不是多个医院。且仅通过冠状动脉造影评估了冠状动脉病变数，同样具有一定的局限性。

综上，NLR及sP-选择素、Lp-PLA2水平与冠状动脉血管病变数量显著相关，且经标准治疗后3组因素均有明显改善，表明确实为冠脉病变的独立预测因子，对冠心病的发生有一定的预测意义。