云南省玉溪市人民医院（653100）杨梅 梁梅 董丽萍 朱雁鸿

经皮左心耳封堵手术（Left Atrial Appendage closure，LAAC）是经封堵左心耳以防止房颤时于左心耳中生成血栓，进而减少房颤患者因血栓栓塞造成长期残疾或者死亡的风险[1]。整个手术过程涉及房间隔穿刺、左侧附件血管造影以及封闭装置定位等步骤，操作期间患者无法变动体位，突然运动易引发心房穿孔、心包填塞等严重并发症。为维持患者体位同时允许开展长时间经食道超声心动图检查，手术常需在全麻下开展，不仅会带来气道控制、围术期并发症以及肌松药残余等风险，还会降低手术周转率及费效比[2]。丙泊酚和阿片类药联用因具备起效迅速以及易苏醒等优点，已成为介入治疗的首选镇静方法，但存在低氧血症、高碳酸血症和低血压等副反应[3]。右美托咪定因不具备呼吸抑制作用，被认为是高危患者镇静处理中丙泊酚的有效替代药物[4]。现对2017年1月～2021年3月在本院行经皮LAAC的52例患者开展研究，比较右美托咪定、丙泊酚加瑞芬太尼在该类患者中的应用效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2017年1月～2021年3月在本院行经皮LAAC的52例患者为研究对象，依据随机数表法划分成对照组、观察组分别26例，两组的男女比例分别为16∶10、17∶9；年龄分别为45～78岁、46～76岁，均值分别为（62.35±5.38）岁、（62.40±5.14）岁；房颤病程分别为1～5年、2～5年，均值分别为（3.14±0.52）年、（3.20±0.45）年；持续性房颤、阵发性房颤比例分别为18∶8、17∶9。两组各项资料对比均无显著差异（P＞0.05），有一定可比性。本研究得到院内医学伦理委员会许可，同时均取得患者和其家属知情同意。

纳入标准：①均与《内科学》[5]第9版中有关房颤的诊断标准相符，同时经心电图检查确诊。②心功能分级为I～II级。③心脏超声显示左心房无附壁血栓。④心脏彩超显示伴随心房扩大或者两侧心房扩大，预估开展射频消融治疗成功率较低。⑤无手术或者用药禁忌证。⑥临床资料完整。

排除标准：①肝肾等重要脏器存在严重功能障碍者。②伴风湿心脏病等其他瓣膜器质病变者。③存在严重系统性疾病者。④拒绝或者中途退出研究者。

1.2 方法 两组镇静操作均为相同一组麻醉医师开展，入室前30min两组预先静脉应用2mg的咪达唑仑静注。入室后，将桡动脉导管置入，经面罩开展8L/min高流量吸氧，做好心电图、有创动脉压和动脉血气监测。对照组通过1～2mg/kg/h丙泊酚输注达到中度镇静水平，同时输注0.01～0.04μg/kg/min的瑞芬太尼。观察组于桡动脉导管放置后立即予以0.7μg/kg/h右美托咪定输注，等到20min之后调整剂量至0.2～1μg/kg/h推荐范围，最终达到中度镇静水平。镇静期间结合患者具体情况予以补救治疗，患者存在不适时采取丙泊酚加深镇静，存在持续疼痛患者应进行阿片类药补充。将深度镇静当作手术的目标镇静深度，由麻醉科医师开展临床评估，采取镇静警觉评分（OAA/S）开展评估，分数在0～5分，0分为患者对于斜方肌挤压无反应，5分为听见自己名字时能做出反应，当评分为1分时将超声心动图食道探头置入。开始手术时经1%的利多卡因开展腹股沟局麻，后予以经皮LAAC治疗，手术结束将经食道超声心动图拔出，唤醒患者，将其转回病房。

1.3 观察指标 观察两组术前和术毕的动脉血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）水平及围术期血管活性药应用率、电除颤以及心搏骤停发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS23.0统计软件分析处理数据，计数资料采用%表示，采取χ2检验；计量资料用（±s）表示，采取t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前术毕PaO2及PaCO2水平对比术前，两组PaO2及PaCO2水平对比无显著差异（P＞0.05）；术毕，观察组的PaO2水平比对照组更高，且PaCO2水平比对照组更低（P＜0.05），见附表1。

附表1 两组术前术毕PaO2及PaCO2水平对比(±s,mmHg)

附表1 两组术前术毕PaO2及PaCO2水平对比(±s,mmHg)

组别（n=26）PaO2 PaCO2术前 术毕 术前 术毕观察组 81.35±10.28 122.36±15.20 38.46±4.85 43.05±4.86对照组 81.40±10.14 104.18±12.96 38.50±4.72 46.95±5.42 t 0.019 5.067 0.033 2.983 P 0.985 0.001 0.974 0.004

2.2 两组围术期血管活性药应用率、电除颤以及心搏骤停发生情况对比 两组围术期血管活性药应用、电除颤以及心搏骤停比例对比无显著差异（P＞0.05），见附表2。

附表2 两组围术期血管活性药应用率、电除颤以及心搏骤停发生情况对比[n(%)]

3 讨论

房颤属于临床一类常见心律失常，而血栓栓塞属于房颤患者最主要的并发症之一。以往经口服华法林开展抗凝治疗避免房颤患者出现血栓栓塞，但存在依从性不佳、用药禁忌证以及增加出血风险等问题。伴随医学技术不断进步，经皮LAAC被逐渐应用到房颤患者的血栓栓塞预防中，且取得了良好成效。评定左心耳大小及解剖结构，确定LAAC最佳定位需经食道心脏超声引导，这就需辅以全麻以减少术中患者疼痛等不适感，但全麻开展一定程度增加了手术难度及成本，且吸入类的麻醉剂可能存在神经毒性，老年患者应用后可影响其术后的认知功能[6]。因此，本文就两种不同镇静技术取代全麻应用到经皮LAAC术中的可行性及安全性开展分析，以期为开展经皮LAAC术提供出一种合理镇静方法。

陈玲[7]等对接受经皮LAAC的60例病患进行研究，一组经丙泊酚加瑞芬太尼开展镇静设为PR组，一组经右美托咪定开展镇静设为DEX组，最终发现，DEX组术毕的PaO2水平为（122.20±16.00）mmHg高于PR组（103.20±9.80）mmHg，PaCO2水平为（43.60±4.90）mmHg低于PR组（46.60±5.60）mmHg。本次研究发现，观察组术毕PaO2水平为（122.36±15.20）mmHg高于对照组的（104.18±12.96）mmHg，PaCO2水平为（43.05±4.86）低于对照组的（46.95±5.42）mmHg，这和陈玲等研究结果一致，说明经皮LAAC中通过右美托咪定开展镇静处理患者的血气结果更佳，一定程度反映出该麻醉方式对患者呼吸系统的影响较小。考虑原因可能是丙泊酚作为临床一类常见的静脉麻醉药，对患者的呼吸系统存在抑制作用，能使其产生短暂呼吸停止情况；瑞芬太尼属于短效类的阿片镇痛药，对于呼吸中枢也存在抑制作用，因此，联用上述两种药物会影响患者的呼吸系统，从而使其血气结果出现变化。右美托咪定是一种安全有效的麻醉辅助药物，属于新型高选择性α-肾上腺素能受体激动剂，有着剂量依赖性镇静催眠作用，能激动中枢神经系统α受体最密集地区的脑干蓝斑核，引发同时维持自然的非动眼睡眠状态，起到镇静催眠作用，同时有着无呼吸抑制作用等优点，不会影响到患者气体交换，因此，用药后不会对患者呼吸功能产生影响[8]。两组围术期血管活性药应用、电除颤以及心搏骤停比例无显著差异，该结果出现可能和样本量较少等有关，还需未来扩大样本量开展进一步研究以充分证实。

综上所述，经皮LAAC镇静中采取右美托咪定较丙泊酚加瑞芬太尼能提供出更高的呼吸系统安全性，值得采用。