广东省东莞市第八人民医院骨科医院（523320）刘宇涛

腰椎间盘突出症（Herniated lumbar disc，LDH）属于一种常见的骨科疾病，此类疾病包括多种类型，其中一种比较特殊的疾病类型是脱垂移位型，此类型的病变特征主要表现为脱垂髓核往往会移位到椎体后缘以及椎弓根内侧，而受骨结构限制使得在具体行手术治疗疾病的时候有比较大的难度[1]。常规对LDH常是采取小切口椎板开窗髓核摘除治疗，虽然效果满意，但是针对的疾病为常见LDH类型，而对于脱垂移位型LDH因为移位的缘故往往难以寻找到合理的手术位置，这样使得手术实施上需做大切口且手术时间长，引起较大损伤，这不利于患者的康复[2]。而随着经皮椎间孔镜技术的临床应用及推广，在对椎体疾病的治疗中借助椎间孔镜的辅助也让患者治疗顺利实施[3]。经皮椎间孔镜下髓核摘除术的手术治疗方式的优势是出血量少、手术创伤小及术后恢复快等，本次研究中，收治了60例脱垂移位型LDH患者为研究对象，探讨了采取经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗的价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入患者数量60例，患者均为LDH，病症类型为脱垂移位型，纳入时间区间为2019年2月～2020年12月。纳入标准：①患者均出现一侧腰腿疼痛情况，经CT及MR检查显示LDH，且证实病变为脱垂移位型。②患者均无精神疾病及认知障碍，具备良好手术指征。③同患者讲解研究目的，征得本人自愿配合，患者也在知情同意书上签字确认。排除标准：①合并严重腰椎管狭窄及腰椎不稳者。②合并腰椎肿瘤病变及结核病患者。③合并凝血功能障碍者。④无法耐受手术治疗者。按照随机数字表法分成两组：实验组30例，男18例，女12例；年龄20～55岁，平均（38.12±2.27）岁；病变节段：L3/48例，L4/520例，L5/S12例。对照组30例，男16例，女14例；年龄18～55岁，平均（38.25±2.23）岁；节段：L3/46例，L4/521例，L5/S13例。两组性别及年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 对照组应用常规小切口椎板开窗髓核摘除术，操作如下：应用气管插管全麻，取仰卧体位并垫空腹部，在C臂机X线机辅助下确定病变间隙，以病变椎间隙作为中心经后路中心做一切口，切口长度大约是3cm，自切口逐层切开皮肤及皮下组织，借助骨剥以及电刀进行分离，充分显露关节突以及椎板。操作人员利用椎板钳将上下椎管的部分下缘咬除，做间隙开窗将硬膜外黄韧带取出，充分暴露神经根、硬膜囊，利用神经根拉钩将神经根及硬脊膜朝内侧进行牵拉，对神经根及椎管松解度观察，松解满意提示减压结束，借助生理盐水对切口进行冲洗，止血后置入引流管后将切口逐层缝合，术后应用抗生素抗感染。

实验组则是应用经皮椎间孔镜下髓核摘除术，操作如下：应用局麻方式，术前同患者做充分的沟通便于患者依从手术。借助德国Joimax椎间孔镜手术系统、双极射频手术刀为治疗器械。取患者俯卧体位，借助C型臂X线机做引导定位，标记后穿刺皮肤，对L5/S1病变节段的进针点间距大约为13cm；L3/4病变节段进针点间距8cm；L4/5病变节段进针点间距11cm。在X线的透视辅助下借助18G的穿刺针穿刺到椎体上下关节前下缘位置，22G的穿刺针放在健脾1/3的位置，沿着导丝做长度大于8cm切口，将切口进行扩张后将7.5cm直径的工作套管置入。取患者正侧位经C臂机X线机自目标位置部位用工作套管做开口处理，借助型号不一的髓核前将髓核组织摘除，摘除完成后借助双极射频刀头做止血处理，对劈裂纤维环进行修整并且观察神经根波动情况以及硬脑膜情况。术后用抗生素抗感染。

1.3 观察指标 ①对围术期的指标进行记录，进行组间的观察对比。②术前与术后3个月，应用视觉模拟评分（VAS）评价腰椎疼痛程度，分值范围为0～10分，分值同疼痛程度呈正比；使用腰椎Oswestry功能障碍指数(ODI评分)评价腰椎功能，分值范围0～50分，分值越高表明腰椎功能障碍越严重。③进行安全性的观察，对并发症类型统计，此外计算具体占比。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0软件做统计学结果分析，计量资料用t检验，计数资料用x2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期指标 附表1为各组围术期指标数据，实验组各指标均更优。

附表1 两组各围术期指标比较（±s）

附表1 两组各围术期指标比较（±s）

组别 n 手术时间（min）术中出血量（ml）下床活动时间（d） 住院时间（d）实验组 30 70.12±7.85 30.12±4.45 2.23±0.42 6.62±1.03对照组 30 92.25±9.12 88.62±8.11 3.62±0.51 9.12±1.25 t - 13.291 39.509 14.928 10.954 P - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 VAS、ODI评分 实验组术后3个月VAS评分与ODI评分均低于对照组（P＜0.05），见附表2。

附表2 两组手术前后VAS、ODI评分变化（±s）

附表2 两组手术前后VAS、ODI评分变化（±s）

注：与本组术前比较，*P＜0.05。

组别 n VAS评分（分） ODI评分（分）术前 术后3个月 术前 术后3个月实验组 30 5.26±0.81 2.23±0.41* 25.25±3.25 14.23±1.86*对照组 30 5.18±0.83 3.61±0.47* 25.12±3.21 18.86±2.42*t - 0.528 16.082 0.222 10.479 P - 0.600 ＜0.001 0.825 ＜0.001

2.3 并发症 在术后发生并发症的情况上，实验组仅发生硬脊膜损伤这一并发症，发生数量为1例，占总数的3.33%，对照组术后发生3例硬脊膜损伤、2例切口感染及1例神经根性痛觉过敏，总发生率20.00%。组间比较差异有统计学意义（x2=4.043，P=0.044）。

3 讨论

脱垂移位型LDH是一种特殊类型的病变，典型的表现也是腰部疼痛，对正常生活造成巨大影响，为此需采取合理方式治疗[4][5][6]。传统对疾病的治疗上是采取小切口椎板开窗髓核摘除术的治疗方式，该方式经较小手术切口入路就能很好地将椎旁的肌肉进行有效的剥除，借助咬骨钳清除椎板骨质，进行硬膜囊的充分游离，将突出的椎管切除，并且同时将髓核组织一并切除完全，采取这一手术方式的效果满意[7]。然而该术式若是用于脱垂移位型这一类型的LDH治疗，常需要涉及较广的切除范围，做较大切口，这样使得神经根、硬膜囊牵拉明显，容易使得术后损伤及并发症发生。

经皮椎间孔镜下髓核摘除术则属于一种新型术式，用于LDH的治疗上有良好效果。本次研究结果显示在围术期的各项指标上均是实验组显著优于对照组；术后3个月的VAS评分与ODI评分实验组显著低于对照组，术后并发症总发生率实验组也显著低于对照组，这一结果提示新型术式的治疗效果满意。分析原因主要是针对脱垂移位型的LDH患者，在对疾病的治疗上应用经皮椎间孔镜下髓核摘除术的方式无需进行全麻，而是可采取局部麻醉方式，这样患者在术中可保持清醒的神智，手术操作者能够随时询问患者感受，调节合适操作深度，这样使得手术效果满意及有效缓解疼痛不适[8]。此外采取经皮椎间孔镜下髓核摘除术的手术治疗方式也能实现对髓核的充分染色，其中出现退变的髓核组织的颜色为深蓝，这样便于医师进行观察，在直视下进行切除使得切除完全，且技术的应用上还借助工作通道进入椎间孔间隙位置，这样实现有效的治疗及完整清除，并且避免对骨质结构的损伤，使得术后患者相关并发症的发生率降低。

综上所述，对于脱垂移位型LDH采取经皮椎间孔镜下髓核摘除术的手术方式治疗，具有手术创伤小、术后恢复快及术后并发症发生率低等显著优势，对疼痛缓解满意，可有效改善腰椎功能，值得推广。