李军娜 刘 倩 陈晓亮 李治培 李 云 刘丽军

近年来放疗、化疗已成为治疗恶性肿瘤的主导方案[1-2]，但经放疗的患者可因心血管疾病致其死亡率增加5倍、使用化疗药物的患者死亡率增加4倍，由此可见恶性肿瘤的治疗能够加速心血管疾病发生发展，而心血管疾病的发生发展又是促使恶性肿瘤患者死亡的非肿瘤性主要原因[3-4]。同时研究表明恶性肿瘤自身的存在可致机体内环境形成微炎症状态，使血液发生高凝反应，因此恶性肿瘤的存在也是造成患者合并心血管疾病的风险因素[5-6]。急性冠脉综合征作为心血管系统中的高危疾病，死亡率可达5.00%左右[7]；如若恶性肿瘤患者合并急性冠脉综合征，不仅影响肿瘤治疗效果，同时还能促使死亡率攀升，因此加强恶性肿瘤合并急性冠脉综合征治疗意义重大。近年来经皮冠状动脉介入(PCI)已被视为急性冠脉综合征等心血管疾病治疗的首选方案[8]；但在恶性肿瘤合并急性冠脉综合征中的应用报道并不常见，尤其术后远期结局观察更是鲜有触及[9]。本研究对不同类型恶性肿瘤合并急性冠脉综合征者进行观察且予以PCI，并加强术后远期效果分析，旨在评定PCI在恶性肿瘤合并急性冠脉综合征人群中的远期应用效果，进而衡量PCI在恶性肿瘤合并急性冠脉综合征中的利弊。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采取横断面调查方式且参考多阶段整群随机抽样法，按照双侧α取值0.05、1-β取值0.89，效应值取0.74，通过“两样本均数比较所需样本含量表”，最终确定2018年10月至2020年5月医院接受治疗的恶性肿瘤合并急性冠脉综合征样本量34例、单纯急性冠脉综合征样本量58例；同时为减少整体抽样误差，按照15%可能失访的样本量，最终确定恶性肿瘤合并急性冠脉综合征样本量39例、单纯急性冠脉综合征样本量67例，其中急性冠脉综合征包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)10例、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)22例、不稳定性心绞痛(UA)74例。纳入标准：①急性冠脉综合征诊断标准符合《心血管内科学》相关标准及存在PCI手术适应症[10]。②恶性肿瘤经活体组织病理学检查明确诊断及肿瘤分期。③神志清楚、语言沟通良好且具备一定执行能力。④卡式功能状态评分(Kamofsky，KPS)≥60分。⑤住院时间72 h以上且预计生存期>6个月。⑥纳入对象自愿参加且签署研究知情同意书。排除标准：①既往具有急性冠脉综合征PCI史。②肝肾功能障碍，严重出血或凝血功能异常。③合并感染、免疫疾病、血液疾病和心肌病、瓣膜病、先天性心脏病及多发肿瘤。④研究期间基线资料数据缺失。本研究告知纳入对象本研究目的、意义及参与自愿性。

1.2 观察方法

本次观察结合医院和科室实际状况及临床研究试验设计准则，自行设计《不同类型肿瘤合并急性冠脉综合征者PCI效果及术后远期结局观察表》，并指定专业人员完成观察表中相关内容调查；观察表中内容主要含有纳入对象年龄、文化程度、家庭收入等人口学资料和伴随基础疾病、肿瘤类型、心血管病变数量、部位、支架植入、放化疗、PCI术后冠状动脉血流TIMI分级等临床资料及纳入对象术后远期结局(包括主要终点事件、次要终点事件)。

1.3 评定标准

冠状动脉血流TIMI分级[10]：0级：闭塞血管远端无血流或无再灌注；Ⅰ级：部分造影剂能够通过闭塞部位，但无法充盈冠状动脉远端；Ⅱ级：造影剂能完全充盈冠状动脉远端或再灌注，但造影剂进入和清除速度下降；Ⅲ级：血流完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能够得以快速充盈与清除。

术后远期结局[11]：主要终点事件：非致死性心肌梗死、靶血管血运重建、心血管死亡和心肌梗死溶栓试验大出血及脑卒中；其中心肌梗死溶栓试验大出血为颅内出血、出血所诱发的血红蛋白水平下降超过50 g/l或血细胞比容下降在15%以上。次要终点事件：心源性休克、心血管所致的再次入院和再次血运重建及全因死亡、肿瘤死亡。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 纳入对象急性冠脉综合征构成比及分型构成比

其中不同类型恶性肿瘤合并急性冠脉综合征者尤以肺癌合并急性冠脉综合征构成比最高，占61.54%(24/39)，明显高于其他类型恶性肿瘤构成比38.46%(15/39)，差异有统计学意义(χ2=4.648，P=0.036<0.05)，具体见表1。

表1 纳入对象急性冠脉综合征构成比及分型构成比(例，%)

2.2 纳入对象临床基础资料比较

肺癌合并急性冠脉综合征者、其他肿瘤合并急性冠脉综合征者及单纯急性冠脉综合征者年龄、体重指数和性别、伴随基础疾病、心血管疾病家族史、恶性肿瘤家族史、病变血管数量构成比分别相比，差异无统计学意义(P>0.05)；但肺癌合并急性冠脉综合征者化放疗史构成比高于其他肿瘤者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 纳入对象临床基础资料比较

2.3 纳入对象PCI术后冠状动脉血流TIMI分级及支架植入数量比较

肺癌合并急性冠脉综合征者、其他肿瘤合并急性冠脉综合征者及单纯急性冠脉综合征者在冠状动脉血流TIMI分级构成比及支架植入数量构成比方面分别比较，差异并无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 纳入对象PCI术后冠状动脉血流TIMI分级及支架植入数量比较(例，%)

2.4 纳入对象PCI术后远期效果

主要终点事件构成比及其其中的心血管死亡构成比、次要终点事件构成比及其中的心血管所致再次入院构成比，以肺癌合并急性冠脉综合征者所占比例最高，其余依次为其他肿瘤合并急性冠脉综合征者、单纯急性冠脉综合征者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 纳入对象PCI术后远期效果(例，%)

3 讨论

PCI是1种通过皮腔内冠状动脉成形术和支架置入术两种心导管技术对狭窄或闭塞的冠状动脉管腔进行支撑、疏通，继而实现冠状动脉血运重建和心肌血流再灌注的微创干预手段[12]；其中经皮腔内冠状动脉成形术始于1977年冠心病治疗，87年经Sigwart等将Wallstent 自扩张支架用于临床后可使冠状动脉血流得以迅速恢复、心电图基本接近正常、临床症状能够得到有效改善[13]；由此使得两种技术治疗效果受到肯定且随着技术进步和仪器设备完善，PCI得以快速发展且每年以高达20%～30%速率递增，目前已经成为紧急处理急性心肌梗死等心血管急症的首选措施之一[14-15]。而对于恶性肿瘤合并急性冠脉综合征者，《中国心血管病报告2017概要》[16]指出，存在肿瘤状况下，急性冠脉综合征患者应优选予以进行血运重建干预且以桡动脉入径、植入金属裸支架或新一代药物洗脱支架为主；对于复杂及特殊病变的，则需采用个体化急诊同期或择期PCI术干预，由此可见，恶性肿瘤合并急性冠脉综合征者在条件允许的情况下，仍以PCI为首选干预方案[17]。虽然PCI可使恶性肿瘤合并急性冠脉综合征者临床受益，但该术式并未减轻心肌细胞病理性改变，因此术后远期结局仍待进一步观察和评定。

基于上述认知，本研究加强了不同类型恶性肿瘤合并急性冠脉综合征者PCI术后远期结局观察，试图进一步明确PCI在此类人员中的远期应用效果，并对不良事件予以早期防控，从而扭转其结局，进而降低患者死亡率、延长患者生存时间等。结果显示在不同类型恶性肿瘤合并急性冠脉综合征者中，尤以肺癌合并急性冠脉综合征构成比最高且明显高于其他类型恶性肿瘤合并急性冠脉综合征发生，差异有统计学意义(P<0.05)，提示肺癌是诱发急性冠脉综合征的高危肿瘤，与其他相关文献报道具有一致性[18]，由此可见肺癌的存在更需引起临床人员的警觉，以早期评定与诊断急性冠脉综合征发生，继而及时采取PCI术。首先因为肺癌同其他恶性肿瘤一样，在急性冠脉综合征的发生发展中具有类似的共线性危险因素，例如年龄、体质、家族史、肥胖等；以及相同的病理生理变化等机制改变，比如肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)等强烈促炎细胞因子水平升高所致的慢性炎症改变而引起的机体免疫应答反应，继而经过一系列作用而能诱发机体器官组织炎性损伤而使其功能无法正常发挥[19]。其次，相对其他恶性肿瘤，肺癌负荷更重，所需的放化疗等抗肿瘤治疗措施更为积极，例如表2数据结果也再次显示肺癌合并急性冠脉综合征患者化放疗史构成比高于其他肿瘤患者，差异有统计学意义，P<0.05，由此所带来的抗肿瘤治疗所伴随的心血管损伤也愈发严重；因为肺癌化疗药物中的血管内皮生长因子抑制剂、铂类、紫杉烷类等与心血管动脉血栓栓塞形成更具相关性，或是肺癌放疗措施中的射线照射部位以胸部为主且大剂量射线能诱发胸部微血管损伤而易引起内皮细胞受损、功能异常，继而易加速血管损伤进程致冠状动脉硬化发生发展，由此进一步导致冠状动脉管腔狭窄、闭塞而引起急性冠脉综合征等心脏缺血事件发生[20-21]。综上，肺癌人群相对其他恶性肿瘤人群而言，合并急性冠脉综合征发生机率更高，其危险性更大，因此该结论对临床早期评定具有一定借鉴意义。另外，分析不同类型恶性肿瘤合并急性冠脉综合征者及单纯急性冠脉综合征者PCI术后冠状动脉血流TIMI分级及支架植入数量，结果显示PCI术均能有效重建肺癌和其他恶性肿瘤人群合并急性冠脉综合征者及单纯急性冠脉综合征者血运，使得冠状动脉血流再灌注，因此PCI在恶性肿瘤合并急性冠脉综合征中的近期效果并无明显差异，与《中国心血管病报告2017概要》[16]具有一致性。进一步观察PCI术后远期结局，但结果显示肺癌合并急性冠脉综合征者术后主要终点事件构成比及其其中的心血管死亡构成比、次要终点事件构成比及其其中的心血管所致再次入院构成比明显高于其他类型肿瘤合并急性冠脉综合征者及单纯急性冠脉综合征者且差异有统计学意义，P<0.05，其原因可能与肺癌患者心血管储备功能显著下降，致心输出量相对或绝对不足等机制不无关系，而此种机制变化与心肺解剖结构及其生理机能、放化疗过程中药物和射线累积剂量密切相关，最终影响了心脏功能；同时研究表明肺癌细胞可以通过诱导组织因子样凝血因子、激活血小板活性而能加速血小板聚集，由此可增加血管内血栓形成风险，继而诱发心血管事件[22]。虽然PCI术在肺癌合并急性冠脉综合征远期效果不理想，但相比急性冠脉综合征所致的急性血栓形成而诱发的心肌细胞急性缺血样改变而言，及时实施PCI术能够快速重建血运，从而挽救患者生命，延长其存活期，因此PCI仍具有较高的临床使用价值。

综上所述，肺癌是恶性肿瘤合并急性冠脉综合征发生的高危人群，PCI能有效重建恶性肿瘤合并急性冠脉综合征者冠脉血运而解决其闭塞问题，且其术后远期结局并不影响PCI使用价值。另外，通过超声心动图定期评定肺癌等恶性肿瘤合并急性冠脉综合征者心功能变化，结合光学相干断层扫描冠状动脉腔内成像早期识别支架内血栓形成状况，利于及时调整恶性肿瘤合并急性冠脉综合征者PCI术后抗肿瘤及抗血小板聚集等治疗方案，继而减轻药物及射线所致的心脏毒性，有助于进一步提高此类人群，特别是肺癌患者PCI术后远期效果。