苏鹏飞，蒋 林，章盈婧，郭 博，马志强，周炜洵，于健春*

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1.基本外科； 2.病理科，北京 100730)

胃癌(gastric cancer, GC)是全球范围内第四大常见恶性肿瘤，并位于肿瘤相关病死率的第二位[1]。针对进展期胃癌理想治疗模式的探讨一直是近些年的临床热点，尤其对于老龄患者而言，由于生理储备和功能状态的退化，其治疗效果和预后相对更差[2]。因此，老龄进展期胃癌(advanced gastric cancer)患者治疗方案的选择更应受到关注。本文介绍北京协和医院基本外科收治的1例进展期胃癌同时伴有多个基础疾病的老龄患者接受序贯性综合治疗后预后良好的病例。

1 临床资料

患者，男，79岁，主因“确诊胃底腺癌3周”收治入院。患者3周前因内镜下肠息肉切除术后于外院进一步行胃镜检查发现：胃底黏膜花斑，反转可见胃底小弯前壁侧一大小约3 cm×3 cm不规则隆起，中央凹陷伴溃疡形成，质地较硬(图1A)。取溃疡部位行病理学检查：(胃底黏膜)中分化腺癌。遂来本院就诊。腹盆腔增强电子计算机断层扫描(computed tomography, CT)检查示：胃底小弯侧可见胃壁增厚，明显强化，范围约3.8 cm，厚度1.1 cm，浆膜面毛糙，临近区域可见淋巴结影(图2A)。超声内镜检查示：胃底小弯侧近贲门口充血糜烂，可见病变累及胃壁全层，有发芽现象，其周边散在小淋巴结，累及至肝包膜面可能，腹主动脉旁有一低回声结节，考虑胃底癌，TNM分期(tumor node metastasis classification)为T4a-bN2Mx。自发病以来，患者未诉明显不适，一般情况良好，体质量无明显变化。

A.the arrow showed a huge ulcerated tumor on the lesser curvature of the gastric fundus before neo-adjuvant chemo-radiotherapy; B.the arrow showed a remarkable reduction of tumor size after neo-adjuvant chemo-radiotherapy

A.the arrow showed a markedly thickened gastric wall; B.the arrow showed the diseased region became much thinner after neo-adjuvant chemo-radiotherapy

患者既往患有高血压病5年，规律口服降压药，血压控制良好。患有慢性肾功能不全等6年，口服药物控制肌酐水平。2016年因心肌梗死行经皮冠状动脉介入术，术中置入支架2枚。2008年因甲状腺结节行右侧甲状腺切除术。否认糖尿病、肺疾病史，否认药物、食物过敏史。吸烟史10年余，每日5支，已戒烟10年，不饮酒。适龄结婚，配偶及子女均体健。家族无肿瘤及遗传病史。

入院查身高 168 cm，体质量 64.5 kg，身体质量指数(body mass index, BMI)：22.8 kg/m2，营养风险筛查2002评分：2分。全身未触及肿大淋巴结，查体未见阳性体征。

2 序贯性综合治疗

2.1 新辅助放射治疗和化学药物治疗+营养治疗

排除化学治疗禁忌，患者分别于2018-06-17、2018-07-11按SOX方案(奥沙利铂100 mg iv d1+S1 2粒 bid d1-d14)行第1、2程新辅助化学药物治疗，并辅以口服营养剂、护肝、护胃和止呕等治疗，化学药物治疗过程中患者生命体征平稳，偶有恶心、呕吐，无其他明显不良反应。并于2018-07-09至2018-08-13期间行25次放射治疗，放射治疗过程顺利。患者在第3程新辅助化学药物治疗期间胃纳较差，于2018-08-14行鼻空肠营养管置入术，加强肠内营养支持。

2.2 手术治疗+营养治疗

2.2.1 术前评估：完成3程新辅助化学药物治疗及25次放射治疗后，胃镜复查示：胃底近贲门口可见直径约1.5 cm溃疡，周围黏膜隆起，表覆白苔(图1B)。病理示胃底-贲门癌。腹盆腔增强CT复查示：贲门至胃底小弯侧胃壁增厚，范围较前减小，增强后强化程度较前降低，最厚处约0.8 cm(图2B)。超声内镜复查示：胃底小弯侧近贲门口黏膜水肿、糜烂，病变累及胃壁全层，呈中-低回声，考虑胃癌(T3-4N1)。

2.2.2 手术+营养治疗：复查未见新发及转移病灶，原病灶范围较前缩小，血常规、肝肾功能、凝血和心功等各项指标未见异常，遂于2018-11-5在全麻下行腹腔镜下胃癌根治术(全胃切除+D2淋巴结清扫+R-en-Y吻合术)，并在术中放置鼻空肠营养管。术后病理回报：胃壁可见少许高-中分化腺癌残留，累及胃壁肌层及周围脂肪组织，未累及浆膜，美国病理学家协会分级为2级；淋巴结未见转移(图3)。术后在院恢复期间，按序贯性营养治疗模式进行营养支持，即术后早期先予全肠外营养，再根据患者恢复情况由部分肠外营养加部分肠内营养逐步过渡至全肠内营养，然后恢复经口进食并辅以口服营养剂，患者恢复良好出院。

图3 术后病理结果图像

2.3 术后化学药物治疗+营养治疗

患者术后单药口服S1化学药物治疗，但出现胃纳差、中度贫血及重度营养不良，BMI降至17.0 kg/m2，并且反复出现肺部感染。在积极抗感染、补充铁剂纠正贫血的同时，予鼻空肠置管家庭肠内营养治疗，每日1 500 kcal，3个月后患者营养状态显著改善，化学药物治疗耐受性明显提高，后拔出鼻空肠管，改口服部分补充肠内营养，6个月后BMI增至22.6 kg/m2。随访至2020-10-29，患者体能状况良好，生活质量较为理想，并且未见肿瘤复发、转移，预后良好。

3 讨论

进展期胃癌的手术根治率低、微小病灶难以清除、放射治疗和化学药物治疗效率低是导致患者预后不佳的主要原因[3]。包括新辅助治疗、手术、术后化学药物治疗和营养治疗等在内的序贯性综合治疗是近些年对胃癌治疗模式探讨的热点[4-5]。但放化学药物治疗始终面临着效率低、患者营养状况和耐受性差等挑战，老龄患者多由于身体机能减退和药物代谢清除能力不足等问题，更容易出现这些问题[6]。

作为消化道恶性肿瘤，胃癌本身可干扰营养素的消化和摄入，新辅助治疗所导致的胃肠道不良反应则进一步增加了营养不良的风险，尤其对于老龄患者而言，更容易出现营养不良、化学药物治疗耐受性差和肿瘤进展。营养不良或手术应激可诱发一定程度的炎性反应，释放白细胞介素-6和肿瘤坏死因子-α等炎性因子，这些因子有促进肿瘤血管生成、抑制机体本身的抗肿瘤免疫功能，进而可导致肿瘤进展[7-8]。营养治疗能显著改善机体营养状况及免疫功能，提高化学药物治疗效率[9]。本课题组前期研究也发现空肠置管肠内营养及家庭肠内营养支持能改善胃癌患者预后，在后来的欧洲肠外肠内营养学会发布的家庭肠内营养指南中也得以验证[10- 11]。多数抗肿瘤药物通过作用于增殖期的肿瘤细胞而发挥抗肿瘤作用，肠内营养能增加肿瘤中处于增殖期的细胞比例，降低“休眠期”细胞比例，进而可以增强化学药物治疗对肿瘤细胞的作用[12]。

该病例报道展示了进展期胃癌老龄患者通过新辅助治疗获得肿瘤降期，进而达到了根治性手术的效果，术后进行单药口服化学药物治疗，营养治疗始终贯穿整个治疗过程，在保证生存质量的同时实现生存获益，获得良好预后。