曹洪滔，赵邦博，周星彤，王苑阳，李天浩，秦 骋，王维斌*

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1.基本外科； 2.乳腺外科，北京 100730)

胰头癌、十二指肠壶腹癌和胆总管下段癌常压迫或侵犯胆总管引起低位梗阻性黄疸，导致肝脏细胞损伤，引起血液循环中细胞炎性因子和毒素水平升高，造成肝功能及凝血功能异常，增加感染、心肾功能损害的风险，严重影响围手术期安全[1]。美国国立综合癌症网络(national comprehensive cancer network，NCCN)胰腺癌诊疗指南和中国胰腺癌综合诊治指南认为存在发热、胆管炎、伴有明显瘙痒症状、高龄或体能状态较差、肝功能明显异常的患者应考虑术前胆道减压(以下称减黄)，接受新辅助化学药物治疗者也应先接受减黄[2-3]。目前临床上主要通过经皮肝穿刺胆道引流术(percutaneous transhe-patic cholangial drainage, PTCD)和经内镜逆行性胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)放置支胆管架进行减黄，但选择何种减黄方式尚无明确标准。现有的研究多从可操作性、并发症及对手术的影响比较分析不同减黄方式的优劣，但壶腹周围癌进展迅速、手术风险高，术前对减黄效能的评估十分重要[4]。因此，本研究通过回顾性分析，比较不同减黄方式在壶腹周围恶性肿瘤患者术前减黄中效能的优劣。

1 材料与方法

1.1 材料

回顾性总结北京协和医院基本外科2015年1月至2020年9月收治的低位梗阻性黄疸患者临床资料。纳入标准：1)病理学检查证实为胰腺癌、十二指肠壶腹腺癌或胆总管下段腺癌；2)无远处转移；3)接受根治性胰十二指肠切除术；4)手术前成功减黄。排除标准：1)基础胆红素≤100 μmol/L；2)仅行活检或姑息性手术。

本研究共纳入128例患者资料，根据不同的减黄方式分为PTCD组和ERCP组。PTCD组48例患者，男性24例，女性24例；ERCP组80例患者，男性47例，女性33例。患者一般资料见表1，两组患者的性别、年龄、病理分型、肿瘤分期的差异无统计学意义，具有可比性。

表1 PTCD组和ERCP组患者减黄前基础资料

1.2 方法

两组患者经影像学或病理学检查初步诊断为壶腹周围恶性肿瘤，通过腹盆腔增强+胰腺薄扫CT评估手术指征及可切除性。两组患者均在减黄前一周内检测总胆红素(total bilirubin, TB)、白蛋白(albumin, ALB)、谷氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase, ALT)、血红蛋白浓度(hemoglobin, HGB)、白细胞计数(white blood cell, WBC)、中性粒细胞百分比(percentage of neutrophil, N%)等血清学指标。排除减黄操作禁忌并积极处理基础合并症；对肝功或凝血功能明显障碍者预先应用护肝药剂、肌内注射维生素K；减黄前48至72 h预防性应用抗生素；减黄前禁食禁水8h，并检测体温、血压、血氧饱和度、心率、脉率等生命体征。两组患者分别至放射介入科行PTCD或消化内科内镜中心经ERCP放置胆管支架，通过造影评估导管或支架位置及引流通畅性。减黄操作成功后予常规护理、 补液、 营养支持、抗感染等治疗，动态监测并统计在手术前1周内上述血清学指标[5]。由基本外科手术团队评估达到手术条件后实行根治性胰十二指肠切除术，术后随访30 d内无死亡病例。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 不同减黄方式效能的比较

总体上看在减黄操作后，两组患者TB减黄后(TB after jaundice reduction/TBpost)均明显低于TB减黄前(TB before jaundice reduction/TBpre)，ERCP组患者TB减黄后低于PTCD组，ERCP组TB下降率、减黄充分率(TB减黄后≤100 mol/L者所占百分比)明显高于PTCD组。但PTCD组TB减黄前高于ERCP组(P<0.05)(表2)。

表2 PTCD组和ERCP组患者减黄情况比较

进一步对重度梗阻性黄疸患者(TB减黄前>340 μmol/L)进行分析，两组TB减黄前无差异。在减黄操作后ERCP组TB减黄后低于PTCD组TB减黄后，ERCP组TB下降率和减黄充分率明显高于PTCD组(P<0.05)(表3)。

表3 PTCD组和ERCP组减黄前TB>340 μmol/L患者减黄情况

2.2 十二指肠壶腹癌患者不同减黄方式的选择

在十二指肠壶腹癌患者中，两组患者TB减黄后均明显低于TB减黄前，ERCP组TB减黄后、TB下降率、减黄充分率明显优于PTCD组(P<0.05)(表4)。

表4 十二指肠壶腹腺癌患者PTCD组和ERCP组减黄情况比较

2.3 胆总管下段癌患者不同减黄方式的选择

在胆总管下段腺癌患者中，两组患者TB减黄后均明显低于TB减黄前，ERCP组TB减黄后、TB下降率、减黄充分率明显优于PTCD组(P<0.05)(表5)。

表5 胆总管下段腺癌患者PTCD组和ERCP组减黄情况比较

2.4 胰腺癌患者不同减黄方式的选择

在胰腺癌患者中，两组患者TB减黄后均明显低于TB减黄前，但ERCP组TB减黄后、TB下降率、减黄充分率与PTCD组相比差异无统计学意义(表6)。

表6 胰腺癌患者PTCD组和ERCP组减黄情况比较

3 讨论

术前减黄的目的是通过解除梗阻性黄疸，提高患者对手术的耐受能力，减少严重并发症的发生率[6]。目前对于减黄目标尚无统一标准，多项研究建议将术前总胆红素(TB)降至85至140 μmol/L[7-9]。北京协和医院基本外科多年经验认为减黄后TB水平下降至≤100 μmol/L，能有效减轻黄疸对肝功、凝血的影响，本研究以此为评价减黄充分的标准。

本研究从减黄有效性的角度分析，发现经ERCP放置胆道支架的减黄效能比PTCD更高，考虑与以下因素有关：1)壶腹周围癌常侵犯胆总管中下段，ERCP可直接在梗阻部位放置支架解除梗阻，胆汁引流更彻底；PTCD通常不跨越梗阻部位，不能从根本上解除肿瘤压迫造成的梗阻，引流不完全。2)胆汁经支架引流顺自然腔道且路径短，在重力作用下引流更充分；而胆汁通过PTCD引流管排出的路径较长，受逆重力作用影响引流相对困难。3)PTCD的引流效果高度依赖胆管扩张程度，壶腹周围癌引起的低位梗阻性黄疸胆管扩张程度相对较低，PTCD引流受限[10]。此外，本研究为了避免高TB水平对减黄效能的潜在影响，分别选取重度梗阻性黄疸的患者进行分层分析，研究结果表明ERCP放置胆管支架仍然具有更好的减黄效能。

十二指肠壶腹腺癌和胆总管下段腺癌可直接造成胆汁流出道狭窄，而胰头癌可通过压迫牵拉导致胆管扭曲等间接方式造成胆道狭窄。因此，通过ERCP放置胆管支架可直接解除狭窄，减黄更直接、更彻底，减黄效能更高；而支架的支撑作用对胰腺癌间接因素导致胆道狭窄解除相对有限，其减黄效能与PTCD相比优势并不明显。

综上所述，在效能层面上ERCP放置胆道支架比PTCD更有优势，尤其对于十二指肠壶腹腺癌和胆总管下段腺癌引起的梗阻性黄疸。考虑到ERCP减黄并发症相对较少[11-12]，除减黄外还可获得外科手术前病理学诊断，支架的内引流还能有效保障胆肠循环，改善术前一般状态[13]。因此推荐对存在减黄指征的壶腹周围癌患者采取ERCP放置胆管支架进行术前减黄。当然，术前减黄方式的选择不能局限于减黄有效性层面，还应充分考虑操作安全性以及并发症的处理，结合患者和医疗机构的实际情况个体化选择。