王慧文，李瑞，王星星，邹琳，刘玮，田洪涛

（华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科，湖北武汉，430022）

随着人口老龄化进程的加快，骨质疏松性髋部骨折逐渐成为威胁老年人群的一大社会难题，其高发病率、高致残率和高死亡率等特点，严重影响老年患者健康和生存质量［1-2］。手术是其目前主要治疗方法，但术后康复周期长，老年患者原本机体功能衰退，合并症较多，加之认知水平的下降，致使其出院后自我管理能力较低，并发症发生率较高，严重影响患者预后。研究报道［3］，只有5.6%～56.1%的老年髋部骨折患者能在术后1年恢复身体机能。为保持护理的连续性，加强出院患者的遵医行为，促进患者术后功能恢复，对其进行系统的健康教育和康复训练势在必行。信息-动机-行为技巧模型 （Information-motivation-behavioral skills model，IMB） 同时强调了动机和自我效能的重要性，概括了影响行为的可能因素［4］，在健康教育促进领域和行为干预研究中发挥着重要作用，广泛用于糖尿病、心血管疾病等人群的行为干预［5-6］。目前，我国对老年髋部骨折出院患者护理模式的研究较少，尚且无法满足患者全面康复的需要［7］。因此，本研究基于IMB 技巧模型为老年骨质疏松性髋部骨折术后患者制定随访干预措施，探讨其在老年骨质疏松性髋部骨折术后患者随访干预中的应用效果。现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采取便利抽样方法，选取2018年1月至2019年1月在本院骨科收治的骨质疏松性髋部骨折术后老年患者作为研究对象。纳入标准：①年龄≥60岁；②影像学诊断为骨质疏松性髋部骨折；③首次接受髋部骨折手术治疗； ④髋部骨折前具有一定的活动能力； ⑤术后符合出院标准行居家康复的患者；⑥患者及其家属会使用手机微信；⑦知情同意且自愿参加。排除标准：①认知功能障碍或精神障碍者；②恶性肿瘤或病理性骨折；③病情危重或终末期患者。本研究的样本量根据两样本率比较的样本含量计算工具来估计： 使用统计软件Gpower3.1.9.7，回顾文献［8］可知老年髋部骨折术后发生髋部再骨折率为8.4%，α 取0.05，Power 取0.80，计算需要总样本量为143 例，最终power 值为0.8015，考虑20%失访率，最终确定样本量为每组90 例，共180 例。根据入院时间，将2018年1月至6月在本院骨科收治的骨质疏松性髋部骨折术后老年患者90 例设为对照组，男46 例，女44 例，年龄61～71 岁，平均（65.50±2.40）岁；文化程度初中及以下24 例，高中（中专）40 例，大专及以上26例；股骨颈骨折59 例，股骨转子间骨折31 例；2018年7月至2019年1月在本院骨科收治的骨质疏松性髋部骨折术后老年患者90 例设为干预组，男46例，女44 例，年龄61～78 岁，平均（66.60±3.20）岁；文化程度初中及以下28 例，高中（中专）40 例，大专及以上22 例；股骨颈骨折55 例，股骨转子间骨折35 例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规随访和健康宣教，建立随访档案，包括患者一般情况、用药情况、康复效果、并发症及处理情况等。出院时同时向患者及其家属进行骨质疏松发生机制、饮食选择和药物使用注意事项、功能锻炼重要性及方法、定期复诊重要性等知识的健康宣教。出院后第2～6 个月每个月1 次对患者进行干预，包括1 次门诊随访和1次电话或微信随访，门诊随访了解患者康复锻炼情况；电话随访每次10～15min，指导患者合理饮食和康复锻炼，包括患者穿衣鞋、取物等日常活动时的姿势；出院2～4w 行踝泵运动，直腿抬高等股四头肌收缩锻炼；出院1～3 个月行抬臀运动，抗阻训练等；出院3～6 个月行抗阻力的直腿抬高练习、侧卧髋关节外展、俯卧伸髋练习。

1.2.2 干预组 以IMB 模型为指导制定干预方案。IMB 模型包括信息干预、动机干预和行为干预［9］。

1.2.2.1 建立IMB 干预小组 小组共12 名，由2名骨科医师、1 名护理管理者、9 名护师组成，其中，博士2 名，硕士3 名，本科7 名；高级职称4名，中级职称7 名，初级职称1 名；工作年限均在5年以上，具有骨科治疗和护理相关工作经验和知识储备，经过系统学习和培训，熟练掌握IMB 模型的理论基础和实施要点。成员之间分工明确，护理管理者负责人员的沟通与协调以及随访过程的质量控制；护师负责收集患者资料，与患者及其家属直接电话或微信联络沟通，每次随访后将患者情况反馈给骨科医师，由骨科医师针对患者实际情况动态调整康复指导方案。

1.2.2.2 干预时间 出院后第2～6 个月每个月进行1 次干预，共5 次干预。每次干预包括1 次门诊随访或1 次居家随访。门诊随访每次15～25min，居家随访每次10～15min。

1.2.2.3 信息干预 本研究信息干预包括文字资料和知识宣教。文字资料根据《2009SIGN 国家临床指南：老年髋部骨折的管理》［10］，并咨询高年资临床医师及护理专家，由小组人员编制《髋部康复知识手册》，手册内容包括骨质疏松性髋部骨折术后患者的治疗方法、康复锻炼指导计划、康复锻炼注意事项、相关药物服用方法及作用，以及患者共性问题的解答。该手册经2 名骨科医师和1 名骨科护理专家审核后使用。门诊随访时，采用面对面交谈、模型示范辅以知识手册的方式向患者及家属讲解骨质疏松症的相关知识，包括疾病危险因素、发生发展过程、临床表现、注意事项和并发症等，同时强调合理服药和规范锻炼的重要性，强化患者及家属对疾病的认知和防范意识，除此之外，还针对性解答患者康复训练中存在的问题，同时对上次随访中患者存在的问题进行追踪。患者居家期间，采用微信推送的方式有针对性向患者及家属传输相关信息，反馈门诊结果并给予与之对应的健康指导，发放功能锻炼指导视频，预约下次门诊随访时间。

1.2.2.4 动机干预 患者出院时由2 名护师进行第1 次动机访谈，发现可能导致患者康复锻炼依从性差的原因，以及患者在康复锻炼过程中可能遇到的阻碍，并针对这些问题进行深入探讨，初步寻找解决方法，提高患者的康复意愿及依从性。出院后1～6 个月，每个月门诊随访期间进行动机干预。首先，在交谈中与患者建立信任关系，鼓励患者表达自身内心想法，了解患者心理状态和需求，重点关注有抑郁情绪的患者，动态关注其心理变化，并增加干预频次和强度，帮助患者以积极态度进行康复功能锻炼；其次，引导患者了解疾病发展转归，分享积极案例以引导患者树立正性情绪提升患者的康复自信；同时，尊重其在康复中的合理意见和要求，协助患者设立个体化康复目标；最后，积极调动患者家属等社会支持力量给予患者物质和精神支持，邀请患者家属参与并监督患者康复目标落实。患者居家期间，利用微信群交流的方式向患者及家属了解康复功能锻炼进度、肌力恢复情况、心理状态等并记录于随访干预登记表，同时邀请康复锻炼效果较好的患者在微信群内交流心得，发挥榜样带头作用，以提升其他患者康复锻炼的信心。

1.2.2.5 行为技巧 每个月门诊随访期间由小组成员对患者进行强化术后康复行为的教育，包括以下的内容，（1）生活指导：通过模拟示范方式教会患者在穿衣鞋、取物等日常活动时的姿势。（2）康复训练指导：遵循量力而行、循序渐进原则，指导患者进行功能锻炼，①出院2～4w 行踝泵运动，直腿抬高等股四头肌收缩锻炼，每次5～10s，每次15～30min，每天3 次； ②出院1～3 个月行抬臀运动，抬高运动（腿伸直、侧卧腿、俯卧腿）等股四头肌渐进抗阻训练，逐渐增加患肢负重能力，床上练习屈伸髋、膝，髋关节外展、内收运动，下蹲、起立和立地踏步，改善患肢活动范围；③出院3～6 个月行抗阻力的直腿抬高练习、侧卧髋关节外展、俯卧伸髋练习及进行散步、仰游等轻微体育活动提高肌肉耐力。患者居家期间，利用微信群推送的方式向患者及家属发送踝泵运动、直腿抬高、抬臀运动、抬高运动等小视频，并通过语音、图片或视频形式收集患者在日常康复锻炼存在的问题并根据具体情况进行对应的分析解答，根据患者生理机能和肢体功能情况动态调整康复计划，如体弱患者可适当延迟下床时间； 高龄患者注意预防跌倒等意外事件发生等，同时耐心听取患者和家属倾诉，鼓励患者表达内心情感；鼓励患者尝试从事力所能及的家务劳动和参与社区活动等，增加与外界交流；遵医嘱用药，告知药物不良反应、复查时间和定期复诊重要性。

1.3 评价指标

出院时、出院后3 个月、出院后6 个月，由经过培训的研究人员对患者髋关节功能、功能独立性及抑郁情绪进行评价。

1.3.1 髋关节功能 采用Harris 评分表［11］评估患者髋关节功能状况。Harris 评分表由疼痛程度（44分）、日常活动功能（14 分）、步态（11 分）、行走辅助器（11 分）、行走距离（11 分）、畸形（4 分）和活动范围（5 分）组成，总分100 分，得分90～100 分为优、80～89 分为良、70～79 分为中、＜70 分为差。

1.3.2 功能独立性 采用由美国物理医学与康复学会及美国康复医学会共同提出的用于评价康复治疗效果及患者出院后随访记录的量表［12］评估患者功能独立性情况。量表共包含6 个方面18 个条目，分别为①自理能力：进食、梳洗修饰、洗澡、穿裤子、穿上衣、上洗手间；②括约肌控制：膀胱管理、直肠管理；③转移：床、椅子、轮椅间、如厕、盆浴或淋浴；④行走：步行/轮椅、上下楼梯；⑤交流：理解、表达；⑥社会认知：社会交往、解决问题、记忆。条目评分为1～7 分，为完全依赖～完全独立。总分18～126 分，得分18～53 分为完全依赖，54～107分为部分依赖，108～126 分为完全独立，得分越高表示患者的独立性越好。本研究量表的Cronbach’s α 系数为0.83。

1.3.3 抑郁 采由美国BRINK 等［13］编制的专用于测量老年人抑郁症状减轻程度和抑郁缓解率的评价量表。量表共30 个问题，呈现了老年抑郁的核心表现，每个条目均用“是/否”作答，与标准答案一致表示抑郁，与标准答案一致的回答得1 分，总分0～30 分，得分0～10 分为正常/无抑郁，11～20 分为轻度抑郁，21～25 分为中度抑郁，26～30 分为重度抑郁，得分越高表示抑郁程度越严重。本研究量表的Cronbach’s α 系数为0.890 ，重测信度为0.850。

1.3.4 再骨折 了解两组患者出院后3 个月、出院后6 个月骨折再次发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计软件进行数据的录入和分析。两组患者一般资料采用频数表示，组间比较采用χ2检验。正态分布计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t 检验，采用重复测量方差分析比较患者出院时、出院后3 个月、出院后6 个月髋关节功能、功能独立性及抑郁得分的差异。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点髋关节功能评分比较

重复测量方差分析结果表明，两组患者髋关节功能评分的F时间=366.045，P＜0.001；F组间=93.907，P＜0.001；F交互=20.730，P＜0.001。两组患者不同时间点髋关节功能评分比较见表1。从表1可见，干预组患者出院后3 个月及出院后6 个月的髋关节功能评高于同期对照组，差异均有统计学意义（P＜0.001）。

表1 两组患者不同时间点髋关节功能评分比较 （分，±S）

表1 两组患者不同时间点髋关节功能评分比较 （分，±S）

组别干预组对照组n 90 90 t P出院时65.49±5.58 63.97±5.8 1.790 0.075出院后3 个月78.90±6.63 70.63±6.58 8.393＜0.001出院后6 个月85.13±6.15 75.98±5.72 10.336＜0.001

2.2 两组患者不同时间点功能独立性评分比较

重复测量方差分析结果表明，两组患者功能独立性评分的F时间=1429.601，P＜0.001；F组间=207.794，P＜0.001；F交互=256.399，P＜0.001。两组患者不同时间点功能独立性评分比较见表2。从表2可见，干预组患者出院后3 个月及出院后6 个月的功能独立性评分高于同期对照组，差异均有统计学意义（P＜0.001）。

表2 两组患者不同时间点功能独立性评分比较 （分，±S）

表2 两组患者不同时间点功能独立性评分比较 （分，±S）

组别干预组对照组n 90 90 t P出院时91.38±2.82 91.83±2.79-1.064 0.289出院后3 个月101.42±3.23 97.00±3.60 8.674＜0.001出院后6 个月118.56±4.67 103.19±4.78 21.800＜0.001

2.3 两组患者不同时间点抑郁评分比较

重复测量方差分析结果表明，两组患者抑郁评分的F时间=502.579，P＜0.001；F组间=28.978，P＜0.001；F交互=25.403，P＜0.001。两组患者不同时间点抑郁评分比较见表3。从表3可见，干预组出院后3 个月及出院后6 个月的抑郁评分低于同期对照组，差异均有统计学意义（P＜0.001）。

表3 两组患者不同时间点抑郁评分比较 （分，±S）

表3 两组患者不同时间点抑郁评分比较 （分，±S）

组别干预组对照组n 90 90 t P出院时12.91±2.89 13.27±3.31-0.768 0.443出院后3 个月7.76±2.68 11.36±3.44-5.658＜0.001出院后6 个月4.76±1.90 10.98±3.00-8.607＜0.001

2.4 出院后两组患者再骨折发生率比较

出院后两组患者再骨折发生率比较见表4。从表4可见，出院后6 个月干预组患者再骨折发生率低于对照组（P＜0.05）。

表4 两组患者再骨折发生率比较 （n/%）

3 讨论

3.1 基于IMB 模型的随访干预可促进髋部骨折术后老年患者髋关节功能的恢复

骨质疏松性髋部骨折术后老年患者髋关节功能恢复需要的时间较长，一般为6 个月，出院后第3 个月是康复时机的转折点［14］。术后正确进行功能锻炼可促进血肿和渗出物的吸收，防止关节粘连僵直，预防肌肉萎缩，进而促进患者肢体功能和日常生活活动能力的恢复［14-16］。髋部骨折术后患者髋关节功能的恢复必须坚持锻炼，但由于老年患者信息获取途径匮乏、缺乏有效的康复指导，导致患者对康复锻炼的重要性认知不足，进而影响康复效果。IMB 模型作为一种行为改变理论，突出对个体实施信息-动机-行为技巧3 方面的综合干预以促进个体行为能力的改变和提升［9］。本研究结果显示，对干预组老年髋部骨折患者进行基于IMB 模型的随访干预，在出院后3 个月和6 个月，其髋关节功能评分和功能独立性评分高于同期对照组患者（均P<0.001），与相关研究结果相似［17］，提示基于IMB 模型的随访干预可有效促进骨质疏松性髋部骨折老年患者髋关节功能的恢复。本研究在信息-动机-行为技巧理论模型指导下根据患者个体差异制定随访方案，首先，从信息上用语言文字结合图片、视频向患者及家属宣讲康复锻炼的相关知识，提高患者对疾病恢复过程及康复锻炼重要性的认知，使患者对将要进行康复锻炼的作用有深入了解，减轻患者因未知而产生的担忧，增强患者坚持康复锻炼的信念；其次，对患者进行动机性访谈，引导患者了解疾病发展转归，分享积极案例以引导患者树立正性情绪，提升患者进行康复锻炼的自信，协助患者设立个体化康复目标，并对患者的不良情绪进行疏导，使患者积极参与到康复活动中来；最后，从行为技巧方面对患者进行涵盖生活、康复训练、心理、用药等多方面的全面指导，根据患者生理机能和肢体功能情况动态调整康复计划，使患者的康复活动有方法可遵循，为患者的康复锻炼铺平了道路。本结果表明，随访过程将信息、动机、行为技巧方法结合在一起，使患者在循序渐进的康复过程中获得满意的康复效果，以促进患者更好地回归社会。

3.2 基于IMB 模型的随访干预可有效改善术后老年患者抑郁情绪

骨质疏松性髋部骨折术后老年患者由于本身对疾病的认知不够，加上患肢疼痛、担心医疗费用、对康复效果不明确等因素，使患者出现抑郁情绪。研究报道［18］，骨质疏松性髋部骨折老年患者的抑郁程度与其康复锻炼参与度及功能恢复水平成反比。术后3 个月作为髋部骨折患者功能锻炼和肢体功能恢复的最佳时期，了解这一时期患者的抑郁水平，可采取针对性的心理疏导方法，以缓解患者的负性情绪，使患者能以积极心态进行功能锻炼，提高康复效果［19］。因此，本研究在随访过程中重点关注有抑郁情绪患者的心理变化，充分鼓励患者表达自己的心理感受，同时鼓励患者加强与家人的交流倾诉，共同分析了解患者心理需求，尊重其在康复中的合理意见和要求，帮助患者改变观念以积极态度参与康复功能锻炼； 鼓励患者从事力所能及的家务劳动和参与社区活动等，增加与外界交流。本结果显示，干预组出院后3 个月及出院后6 个月的抑郁评分低于同期对照组，差异均有统计学意义（P＜0.001）。结果提示，实施基于IMB 模型理论指导的随访干预在一定程度上可缓解术后老年患者的抑郁情绪。

3.3 IMB 模型可降低髋部骨折术后老年患者再骨折发生率

初次骨折后由于骨量丢失和骨脆性增加，容易再发骨折。相关文献报道［20］，骨质疏松性髋部骨折术后患者再骨折发生风险是正常人骨折风险的2.3倍，严重影响了患者身体健康和生活质量。本研究以IMB 模型为理论框架，围绕患者生活饮食、运动和功能锻炼等方面系统化制定康复指导，通过早期进行步行训练和下肢肌肉延伸训练等康复锻炼，有效预防老年患者髋部肌肉萎缩，减少骨量丢失，提高机体协调性，降低跌倒发生几率，进而减少髋部再发骨折的风险［21］。本研究结果显示，出院后6个月干预组再骨折发生率低于对照组（P<0.05），结果说明，基于IMB 模型的随访干预可降低骨质疏松性髋部骨折术后再骨折发生率。

4 结论

骨质疏松性髋部骨折术后老年患者的康复护理是一个复杂而漫长的过程，本研究基于IMB 模型建立随访干预，通过以患者需求为导向的信息干预，提升患者及家属对术后髋关节康复功能锻炼的认知水平；通过动机干预和行为干预，规范患者康复锻炼行为，协助其建立良好的生活方式，改善了骨质疏松性髋部骨折术后结局，促进术后髋关节功能恢复，改善患者负性情绪。